Презентация Сосудистые заболевания головного мозга: механизмы развития, принципы патогенетической терапии онлайн

Содержание слайда: Сосудистые заболевания головного мозга: механизмы развития, принципы патогенетической терапии Профессор кафедры неврологии ВГМУ Д.м.н. С.Е. Гуляева

Содержание слайда: Увеличение доли пожилых в обществе превратило изучение заболеваний, связанных с возрастом, в проблему исключительной важности. Среди этих болезней ведущее место занимают сосудистые заболевания головного мозга.

Содержание слайда: Возраст

Содержание слайда: За последние десятилетия представления о причинах их формирования, механизмах развития, клинических проявлениях, типах течения, морфологическом субстрате и подходах к лечению значительно обогатились.

Содержание слайда: 2004 год стал годом провозглашения ВОЗ пандемии сосудистых заболеваний головного мозга 2004 год стал годом провозглашения ВОЗ пандемии сосудистых заболеваний головного мозга Среди всех болезней системы кровообращения эти болезни следует признать самыми катастрофическими Летальность от инсульта превышает суммарную летальность от онкологических, инфекционных заболеваний и травматических повреждений. У 25%, выживших от инсульта к исходу первого года развивается деменция. Трагичность данной патологии не только в высокой летальности и в том, что она лишает больного интеллекта, но и в том, что ущерб, наносимый ею здравоохранению исчисляется астрономическими цифрами. Расходы на лечение, реабилитацию и потери в сфере производства превышают 306 млрд/год

Содержание слайда: Смертность от инсульта в возрасте 25-74 лет Киргизия Россия Болгария Китай Польша Португалия Финляндия Япония Австрия Италия Англия Германия Норвегия Израиль Швеция Австрия Франция США Швейцария

Содержание слайда:

Содержание слайда: Перспективы на 2015 год в России по решению ВОЗ 2005 года Добиться выживания в остром периоде инсульта более чем в 85% случаев Добиться возможности себя обсуживать в 70%

Содержание слайда: Достижения ангионеврологии Проложена четкая грань между ишемическим и геморрагическим инсультами; инсультами и хронической цереброваскулярной патологией. Получены новые представления о морфологии церебральных сосудов.

Содержание слайда: Стало понятным, что сосудистые заболевания головного мозга представляют гетерогенную группу прогрессирующей патологии сосудистой системы. Ведущим фактором, лежащим в ее основе, является сочетание генетической предрасположенности к повреждению эндотелия и экзогенной вредности.

Содержание слайда: Исходы сосудистых заболеваний головного мозга Естественное течение сосудистых заболеваний головного мозга происходит в двух направлениях: - Развитие инсульта с неврологическим дефицитом; - Хронически прогрессирующее течение ЦВЗ с исходом в сосудистую деменцию

Содержание слайда: Классификация сосудистых заболеваний головного мозга 1-Начальные проявления неполноценности мозгового кровоснабжения 2-Острые нарушения мозгового кровообращения преходящие (ТИА и гипертонические кризы) инсульты (геморрагические, ишемические) 3-Хроническая цереброваскулярная патология (ДЭ) 4-Последствия мозгового инсульта 5-Неклассифицируемые

Содержание слайда: Как мозг работает

Содержание слайда: Головной мозг отличается: Самым высоким кровотоком; Высоким содержанием липидов; Высоким отношением белки/липиды (в 10 раз выше, чем в скелетных мышцах); Высоким содержанием ионов железа; Недостаточностью антиоксидантных защитных систем. Поэтому он наиболее чувствителен и предрасположен к индукции свободнорадикальных реакций

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Что такое инсульт ? ИНСУЛЬТ- это процесс, развивающийся во времени и пространстве. Это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями - развивающийся внезапно вследствие ОНМК; Он или сохраняется не менее 24 часов; - или заканчивается смертью больного в эти часы или более ранние сроки.

Содержание слайда: Причина ИНСУЛЬТА– Острое прекращение кровоснабжения участка головного мозга, приводящее к стойкому нарушению его структуры и функции

Содержание слайда:

Содержание слайда: Соотношение ишемического к геморрагическим инсультам составляет 4:1

Содержание слайда: Геморрагические инсульты прерогатива нейрохирургов Их тяжесть зависит от: объема излившейся крови; локализации гематомы; реакции нейронального пула и окружающих сосудов

Содержание слайда: Ишемический инсульт – это качественно особое состояние, которое отражает комплекс гемодинамических и метаболических изменений, происходящих на определенной стадии недостаточности кровоснабжения головного мозга. Оно готовит нейрональный пул к необратимым морфологическим изменениям.

Содержание слайда: Подтипы ишемического инсульта атеротромботический - 34% кардиоэмболический - 22% гемодинамический - 15% лакунарный - 22% гемореологическая микроокклюзия -7%

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Гипоксия: Это переход клетки на анаэробный тип дыхания

Содержание слайда: Анаэробный тип дыхания Выработка АТФ уменьшается в 4 раза Накопление лактата Выброс возбуждающих аминокислот Цитотоксический отек Появление свободных радикалов Повреждение клеточных мембран Активация гидролизных ферментов Смерть клетки – необратимый процесс

Содержание слайда: В этих условиях развивается основной механизм возбуждения нервной ткани - глутамат-кальциевая эксайтотоксичность: активация и открытие кальциевых каналов в результате потери возможности ионов магния блокировать NMDA рецепторы.

Содержание слайда: Этапы каскада патобиохимических реакций при ишемическом инсульте I - снижение мозгового кровотока (гипоксия); II - глютаматная эксайтотоксичность; III - внутриклеточное накопление Ca и IV - активация внутриклеточных ферментов; V - повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса; VI - экспрессия генов раннего реагирования; VII - реакция местного воспаления; VIII- апоптоз. То есть основным повреждающим механизмом гибели нервной ткани является продукция свободных радикалов

Содержание слайда: Свободнорадикальное перекисное окисление липидов (СПОЛ) особенно активно протекает в мозге, не только потому, что мозг является насышеннным фосфолипидами органом, а и потому, что для его работы необходим постоянно высокий уровень метаболизма Свободнорадикальное перекисное окисление липидов (СПОЛ) особенно активно протекает в мозге, не только потому, что мозг является насышеннным фосфолипидами органом, а и потому, что для его работы необходим постоянно высокий уровень метаболизма

Содержание слайда: В случаях дефицита энергии (ишемия, гипоксия) в топку бросается абсолютно все, включая собственные ткани мозга (глиальные клетки, нейроны) В случаях дефицита энергии (ишемия, гипоксия) в топку бросается абсолютно все, включая собственные ткани мозга (глиальные клетки, нейроны)

Содержание слайда: Повреждение гематоэнцефалического барьера Повреждение гематоэнцефалического барьера

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: В клетках области пенумбры отмечены функциональные расстройства, связанные со снижением энергетического потенциала; Там не обеспечиваются метаболические запросы ткани, но клетки остаются морфологически жизнеспособными

Содержание слайда: Цель терапии – препятствовать оксидантному стрессу Максимально быстро восстановить «привычный», т.е. аэробный тип дыхания

Содержание слайда: Основой терапии ИИ является реперфузия и нейрональная протекция Реперфузия – это восстановление кровотока в зоне ишемии (мишень реперфузии – территория) Нейрональная протекция реализуется на клеточном уровне; она направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, но еще жизнеспособных нейронов. (мишень – зона ишемической полутени)

Содержание слайда: Эффективность реперфузии зависит от времени начала мероприятий и их характера Эффективность нейрональной протекции - от: - сроков начала терапии; - подбора фармакологических препаратов; - уровня перфузии мозговой ткани

Содержание слайда: Основные антитромботические группы препаратов: Тромболитические Антикоагулянты (прямые и непрямые) Антиагреганты (влияющие на адгезию и агрегацию тромбоцитов)

Содержание слайда: Механизм действия антитромботических препаратов Тромболитики – это активаторы плазминогена. Эффективны при двух условиях: - соблюдение временного фактора (в первые минуты и часы развития ишемического инсульта); - введение препарата непосредственно к месту закупорки сосуда через катетер (селективно). Осложнение – тромбоз. Антикоагулянты – эффективность с позиции доказательной медицины не доказана Гепарин – инактивируя тромбин, подавляет агрегацию тромбоцитов, но взаимодействия с мембраной тромбоцита усиливает агрегацию; - быстро возникает гепаринорезистентность; - много побочных эффектов.

Содержание слайда: Так как ключевая роль в инициации тромбоцитообразования принадлежит 2-м звеньям: эндотелию сосудов и Тромбоцитам, а изменение их взаимоотношений ведет к образованию гемостатической пробки, то особое внимание придается антиагрегантам

Содержание слайда: Механизм действия антиагрегантов Ацетилсалициловая кислота (предотвращает образование тромбоксана А2, блокируя циклооксигеназу); Дипиридамол (курантил) - препятствует концентрации арахидоновой кислоты; Клопидогрель (плавикс) и все тиенопиридины блокируя АДФ-рецепторы воздействуют на конечный этап формирования тромбоцитарного агрегата

Содержание слайда: Антиагреганты рекомендуемые дозы

Содержание слайда: Нейропротекция включает применение блокаторов кальциевых каналов; вазоактивных препаратов, воздействующих в основном на микроциркуляторное русло (кавинтон, винпоцетин, пентоксифиллин и др.); нейропротекторов различных классов; метаболиков. (с учетом времени проведения нейропротекции)

Содержание слайда: Нейропротекторы и стресс-протекторы I первичные (они действуют в первые 12 часов и направлены на защиту мембран клеток) II вторичные (они действуют на прорыв ГЭБ и на локальное воспаление). Нейропротекторы уменьшают зону ишемии и снижают долю малых инсультов.

Содержание слайда: Первичные нейропротекторы (препараты мембранотропного действия): глицин, сернокислая магнезия; Первичные нейропротекторы (препараты мембранотропного действия): глицин, сернокислая магнезия; Вторичные нейропротекторы: альфа-липоевая кислота (берлитион), мексидол, цитофлавин, нейропептидные регуляторы (семакс), церебролизин, кортексин, актовегин, кавинтон и др..

Содержание слайда: ЦИТОФЛАВИН (янтарная кислота, рибофлавин, рибоксин, никотинамид) – препарат тройного действия

Содержание слайда: При инсульте предпочтительно начинать с внутривенного капельного введения. Раствор: в/в капельно на 5% глюкозе 10 мл Х 2 через 8-12 часов 10 дней При тяжелых состояниях - 20 мл Х 2 через 8-12 часов 10 дней

Содержание слайда:

Содержание слайда: Церебролизин Естественная сбалансированная смесь пептидов и аминокислот, получаемая из мозга свиней путем специальной ферментативной обработки Включает 15% пептидов с низким молекулярным весом и набор всех основных аминокислот Свойства: Основной нейротрофический фактор Воздействует на различные мишени нейрональных структур Контролирует различные звенья патологического процесса в головном мозге

Содержание слайда: Функции церебролизина - Приводит к увеличению в коре головного мозга числа стволовых клеток – предшественников нейронов. Большинство из них позднее дифференцируются в новые нейроны. - Повышает жизнеспособность и выживаемость нейронов, подавляя эксайтотоксичность и процессы свободно-радикального окисления т.е. препятствует нейроапоптозу. - Обладает антиоксидантным действием, в основном в области гиппокампа.

Содержание слайда: Актовегин-один из ведущих лекарственных препаратов, обладающий выраженным нейропротективным действием. Содержит: аминокислоты олигопептиды нуклеозиды электролиты промежуточные продукты углеводного и липидного обмена. Эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей. Он оказывает системное действие на организм.

Содержание слайда: Препараты медиаторного действия Глиатилин (холина альфосцерат) содержит 40% холина - Увеличивает уровень холина для синтеза ацетилхолина. -способен проникать через ГЭБ; -служит донором для биосинтеза нейротрансмитера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов; -является предшественником фосфалипидов мембран нейронов; -улучшает цитоскелет нейронов; -увеличивает массу органелл (митохондрий); -обеспечивает взаимодействие и активацию других медиаторных систем (дофаминергической, ГАМК – эргической, глютаматной).

Содержание слайда: Цитиколин ( цераксон)- это природный эндогенный нуклеотид. В норме он содержится во всех клетках организма, является предшественником ацетилхолина. При эндогенном введении цитиколина он гидролизуется на цитидин и холин. После прохождения через ГЭБ они ресинтезируются в головном мозге в виде ЦДФ- холина.

Содержание слайда: Функции цераксона (цитиколина) Участвует в репарации клеточных мембран Восстанавливает мембраны митохондрий Предотвращает активацию фермента фосфолипазы А2 , чем подавляет высвобождение арахидоновой кислоты Повышает концентрацию глютатиона, опосредуя антиоксидантное действие Увеличивает уровень АТФ в коре головного мозга Препятствует выбросу глютамата и стимулирует его обратный захват Улучшает трансмиссию Стимулирует ключевой фермент биосинтеза дофамина.

Содержание слайда: Современная стратегия лечения ишемического инсульта требует мониторирования артериального давления, показателей работы сердца, данных динамики глюкозы в крови и термометрии Современная стратегия лечения ишемического инсульта требует мониторирования артериального давления, показателей работы сердца, данных динамики глюкозы в крови и термометрии

Содержание слайда: Стратегия (стандарт) рациональной терапии инсульта Госпитализация в первые 3 часа До госпитализации Мониторинг АД, температуры тела, глюкозы крови; Нормализация дыхания; Купирование судорог; Назначение нейропротекторов I ряда (сернокислой магнезии) в первые 12 часов (16 ммоль за 15 минут – быстрое введение на догоспитальном этапе 65 ммоль в течение последующих 24 часов) Аспирин 600 мг – первые сутки АД не должно превышать 200/100, не должно быть ниже 150-170/ 90-80, температура не должна превышать 37˚С, при сахарном диабете глюкоза не ниже 6,7 ммоль/л.

Содержание слайда: НЕЛЬЗЯ!!! - Добиваться резкого снижения АД; - Применять салуретики; - Использовать вазодилятаторы, воздействующие на основной сосудистый бассейн; -Применять ноотропы истощающего действия.

Содержание слайда: Вторичная профилактика инсульта Принципы: Начало через 24 часа от развития инсульта Длительность – не менее 2-х лет Проведение профилактики комплексное Подбор медикаментозных препаратов индивидуальный

Содержание слайда: Общие положения Прекратить курение Обеспечить правильный подбор антитромбоцитарной терапии Правильно подобрать антигипертензивную терапию Использовать хирургические методы при показаниях к ним: Эндартерэктомия и / или стентирование при гемодинамически значимом стенозе МАГ или эмбологенности атеросклеротической бляшки Коротидная эндартерэктомия при гемодинамически значимом (более 70%) стенезе ВСА

Содержание слайда: Хроническая цереброваскулярная патология – основная проблема здравоохранения всех стран и континентов. Это обусловлено ее основным клиническим проявлением – когнитивным дефицитом.

Содержание слайда: Распространенность Масштабы данной патологии статистике не поддаются. однако по данным отдельных эпидемиологических исследований частота хронической цереброваскулярной патологии среди лиц старше 50 лет превышает 20% и имеет тенденцию к росту

Содержание слайда: Прогноз старения населения в популяции (процент лиц старше 85 лет)

Содержание слайда: Терминология Среди ангионеврологов различных стран и континентов единства в терминах, отражающих хроническую цереброваскулярную патологию нет

Содержание слайда: Классификация В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994г.) существует 4 термина, отражающих хроническую ишемию головного мозга: - Хроническая субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера); - Мультиинфарктное состояние; - Хроническая сосудистая энцефалопатия головного мозга; - Смешанные формы (Синдром Хачинского)

Содержание слайда: Особенности терминологии в России В нашей стране прочно утвердился термин – дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Несмотря на полувековую давность, привлекательность этого термина сохраняется и широко используется в клинике (хотя не редко отражает гипердиагностику).

Содержание слайда: Механизм развития хронической цереброваскулярной патологии В отличии от ОНМК при ХЦВП Поражаются мелкие церебральные сосуды (микроангиопатия)

Содержание слайда: Основные структурно-функциональные блоки кровоснабжения головного мозга I. МАГИСТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ ГОЛОВЫ (функция – доставка крови и регуляция АД) II. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО И ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА (функция - перераспределения крови) III. МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО (функция – обеспечение метаболизма)

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Регуляция мозговой деятельности Восходящие пути: - Мезо-кортикальный (регуляция концентрации внимания, способности к сосредоточению, удержанию информации, контроль за планированием) - Мезо-лимбический (регуляция адекватного поведения, эмоциональных функций, мотиваций) - Нигро-стриарный (контроль за движением)

Содержание слайда: Нейрохимическое представление хронической ишемии головного мозга: Морфологическая структура - депо медиаторов (дофамин, сератонин, ацетилхолин, норадреналин, ГАМК и др.в отдельных образованиях ствола головного мозга, подкорковых структур и др.), которые воздействуют на рецепторы связанные с вторичными передатчиками нейронов Задачи регулирующих систем: Контроль за первичными потоками, чувствительной и двигательной иннервации

Содержание слайда: Болезнь Бинсвангера (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия) Это заболевание, как правило, развивается у лиц старше 50 лет, при наличии сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия – более 95% всех случаев; реже системный атеросклероз, сахарный диабет, амилоидоз). Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) связана с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга. Возникает липогиалиноз мелких перфорирующих артерий перивентрикулярного белого вещества (большей частью - вокруг передних рогов боковых желудочков), сужается просвет сосуда с последующим развитием ишемии.

Содержание слайда: Болезнь Бинсвангера Особенности клинических проявлений САЭ определяются мультифокальным характером поражения мозга и преимущественным страданием его глубинных отделов, - перивентрикулярного вещества лобных долей, где от лобной коры проходят «когнитивные» пути, пути от центров, управляющих автоматизмом ходьбы, и центров, контролирующих тазовые функции. Их прерывание вызывает «феномен кортико-субкортикального разобщения». В клинической картине САЭ отмечаются: 1. когнитивные и эмоционально-личностные нарушения, которые по мере прогрессирования заболевания могут достигать степени деменции, 2. нарушения походки по типу лобной диспраксии ходьбы, 3. тазовые нарушения - от учащенного мочеиспускания и периодического недержания мочи к полной утрате контроля за функцией тазовых органов.

Содержание слайда: МРТ-картина болезни Бинсвангера На МРТ при САЭ отмечается лейкоареоз (больше у передних рогов боковых желудочков), мелкие лакунарные инфаркты в белом веществе и подкорковых узлах, расширение желудочков, умеренное расширение субарахноидальных пространств.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Синдром CADASIL CADASIL- церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Заболевание наследственное, передается по аутосомно-доминантному типу, основным проявлением служат рецидивирующие, преимущественно лакунарные инсульты. Распространенность - 1 случай на 100 000 населения.

Содержание слайда: Особенности развития синдрома CADASIL Заболевание чаще всего клинически манифестирует в возрасте 30-50 лет, но иногда может проявляться и в более позднем возрасте (после 60 и даже после 70 лет). По морфологическим и клиническим признакам напоминает типичную САЭ, но без артериальной гипертензии. В 30% случаев начинается в молодом возрасте в виде мигрени с аурой, к которой через несколько лет присоединяются рецидивирующие инсульты. После каждого эпизода инсульта нарастают пирамидные, экстрапирамидные и когнитивные нарушения.

Содержание слайда: МРТ-исследование Для CADASIL характерны субкортикальные инфаркты и лейкоэнцефалопатия. При наличии клинических симптомов заболевания и у всех носителей патологического гена после 35 лет, независимо от клинической картины всегда имеются характерные изменения на МРТ. Лейкоареоз в области височных долей, обнаруживаемый у всех больных, является нейровизуализационным маркером CADASIL. Лейкоареоз, захватывающий область наружной капсулы, встречается у 65% больных и, как правило, определяется на ранних стадиях. Подкорковые инфаркты и лейкоэнцефалопатию обнаруживают у 78% больных. Объем поражения мозга по данным МРТ в режиме Т1 соответствует степени инвалидизации и тяжести когнитивных нарушений, повторные исследования могут быть использованы для контроля за течением заболевания. МРТ-исследование в режиме Т2 отображает наличие отека, глиоза и демиелинизации в ткани мозга. Больные CADASIL без клинических симптомов могут иметь изменения на МРТ в режиме Т2, но в режиме Т1 очаговые поражения у них отсутствуют

Содержание слайда: МРТ-картина при синдроме CADASIL

Содержание слайда:

Содержание слайда: Этиология ХЦВП Сочетание: - Генетически детерминированной предрасположенности к патологическому старению (нейродегенерации) и нарушению регуляции тонуса церебральных сосудов; - Экзогенной вредности (патологии церебральных сосудов, обусловленной дополнительными факторами)

Содержание слайда: Факторы риска и причины ХЦВП: - артериальная гипертензия; - сенильный артериосклероз; - амилоидная, наследственная или воспалительная ангиопатия - воздействие токсических факторов и др.

Содержание слайда: Генетика

Содержание слайда: Механизм развития

Содержание слайда: Морфологическая структура ХЦВП Два основных типа изменений вещества головного мозга: - Диффузное двухстороннее поражение белого вещества полушарий головного мозга (лейкоангиоэнцефалопатия – Бинсвангеровский вариант); - Множественные лакунарные инфаркты (лакунарный вариант)

Содержание слайда: Механизм лакунарных множественных инфарктов – окклюзия мелких церебральных сосудов

Содержание слайда: Результат микроангиопатии: - Ишемические очаги – микроинфаркты (в диаметре до 5-6 мм, выявляются только при микроскопии). Это «неполные инфаркты» или малые инфаркты Их характеристика – не очаги некроза, а гибель олигодендроцитов, утрата аксонов и глиоз; - Расширение периваскулярных пространств и их отек при повторных эпизодах гипертензивных кризов ( поражается сосудистый эндотелий, плазменные белки проникают в периваскулярное пространство, формируя губчатую структуру белого вещества - спонгиоз);

Содержание слайда: - Нарушение ауторегуляции (ареактивность мелких сосудов головного мозга обедняет гемоликвородинамический резерв, сужает коридор допустимых изменений сосудистой стенки. Это делает невозможным перераспределение перфузии крови) повреждает зоны смежного кровоснабжения; - Атрофия коры больших полушарий и гиппокампа; - Присоединение Альцгеймеровских отложений – амилоидного белка, сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубочков в межклеточном пространстве.

Содержание слайда: Стадии снижения мозгового кровотока I стадия: снижение мозгового кровотока до уровня менее 50 мл/100г мозгового вещества в 1 минуту (торможение белкового синтеза). II стадия: снижение мозгового кровотока до уровня менее 35 мл/100г в 1 минуту (лактоцидоз и цитотоксический отек). III стадия: снижение мозгового кровотока до уровня до 20 мл/100г в 1 минуту (энергетическая недостаточность и дестабилизация клеточных мембран).

Содержание слайда: IV стадия: снижение мозгового кровотока до уровня 10 – 12 мл/100г в 1 минуту (нейроны теряют ионные градиенты и развивается деполяризация мембраны, вызванная энергетическим дефицитом) Запускаются реакции глутамат-кальциевого каскада (в них 8 этапов патобиохимических изменений). Через 6-8 минут формируются необратимые явления.

Содержание слайда: Клинические проявления: Ядро клинических проявлений составляет триада: Деменция Нарушение регуляции движений Нарушение функций тазовых органов

Содержание слайда: Особенности нейропсихологических нарушений (когнитивного дефицита). Преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений связанных с дисфункцией I и III структурно-функционального блока

Содержание слайда: - Замедленность психической деятельности - Ослабление внимания - Снижение речевой активности - Нарушение планировании организации и контроля деятельности - Нарушение памяти (дефицит воспроизведения при сохранении узнавания) Итог – сосудистая деменция.

Содержание слайда: Особенности двигательного дефекта. Часто: - оживление глубоких рефлексов и анизорефлексия Редко: спастические геми- или тетрапарезы Характерны: - комбинированные формы нарушения ходьбы и равновесия (нарушение сложных систем двигательного контроля) – лобно-подкорковая дисбазия, лобная или подкорковая астазия, псевдобульбарные синдромы - Нарушение функции тазовых органов.

Содержание слайда: Другие расстройства Головная боль напряжения Головокружение. Постуральная неустойчивость. Вегетативная недостаточность. Нарушение зрительно-пространственных ощущений

Содержание слайда: Стадии хронической цереброваскулярной недостаточности I стадия Доминируют субъективные жалобы: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение внимания, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна, тревожность Могут быть: дизартрия, оживление глубоких рефлексов, снижение постуральной устойчивости, уменьшение длины шага, замедленность ходьбы, легкие когнитивные нарушения, неврозоподобные расстройства астенического характера.

Содержание слайда: II стадия - Формируется лобная дисфункция (нарушение внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия); - Присоединяются эмоционально-личностные расстройства (апатия, эмоциональная лабильность, тупость аффектов, депрессия, раздражительность); - Нарастает дефект контроля за движениями (псевдобульбарный синдром, постуральная неустойчивость, нарушение ходьбы, паркинсонизм); - Возникает расстройство тазовых функций (вначале учащенное мочеиспускание ночью); - Появляется нарушение социальной адаптации больного, при сохранении возможности обслуживать себя в быту (II, III группа инвалидности).

Содержание слайда: III стадия Те же симптомы, что и во II, но их инвалидизирующее влияние усиливается (когнитивные нарушения достигают степени деменции, они сопровождаются грубыми эмоционально-личностными нарушениями, снижением критики, апатией, абулическими синдромами, расторможенностью, эксплазивностью). Исчезают субъективные расстройства (жалоб на головные боли и головокружение нет). Возникают грубые нарушения ходьбы и контроля постурального тонуса с частыми падениями, может быть тяжелый паркинсонизм, нарушается и социальная и бытовая адаптация. Больные нуждаются в постороннем уходе (I, II группа инвалидности).

Содержание слайда: Течение хронической цереброваскулярной недостаточности Три варианта темпа прогрессирования заболевания: Первый – быстрый темп (смена стадий быстрее, чем за 2 года). Второй – средний темп (смена стадий в течении 2-5 лет). Третий – медленный темп (смена стадий более, чем за 5 лет).

Содержание слайда: Диагностика - Клинические проявления; - показатели нейропсихологического обследования; - показатели МРТ и КТ головного мозга: а) 2-х стороннее диффузное поражение белого вещества (лейкоареаз) б) множественные лакунарные инфаркты в) более крупные корковые и подкорковые инфаркты г) вторичная атрофия коры головного мозга и гидроцефалия

Содержание слайда: Стратегия лечения хронической цереброваскулярной патологии

Содержание слайда: Лечение (историческая справка) До недавнего времени (до последних десятилетий) лекарственная терапия сводилась: - на ранней стадии к назначению повторных курсов ноотропных и вазоактивных препаратов, - на поздних стадиях – к сочетнию с применением психотропных средств (прежде всего – нейролептиков) Эти препараты ослабляли остроту поведенческих нарушений, но не оказывали положительного влияния на долгосрочный прогноз

Содержание слайда: В настоящее время активно проводится ранняя и адекватная коррекция сосудистых факторов риска: - Ограничение стрессов - Увеличение умственной и физической нагрузки Включение продуктов, богатых антиоксидантами средиземно-морская диета ( цитрусовые, красное вино, морепродукты, оливковое масло) - Коррекция гиперлипидемии - Контроль за АД и проведение гипотензивной терапии - Лечение сахарного диабета - Отказ от курения - Предупреждение повторных ишемических атак с помощью антиагрегантов и др.

Содержание слайда: Лечение включает мероприятия по: - активизации нейрональной активности - предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов - стабилизации когнитивного дефицита - коррекции других клинических проявлений заболевания

Содержание слайда: Для активации нейрональной активности за последние 20 лет продолжают широко использоваться антиоксиданты: курсы Альфа-липоевой кислоты – потенциального антиоксиданта. В настоящее время ведущим остается берлитион И препараты комплексного действия - Цитофлавин (предпочтительны таблетированные формы - таблетки По 2 табл. 2 раза в сутки за полчаса до еды)

Содержание слайда: Цитофлавин – препарат комплексного действия Антигипоксическое действие – перевод на аэробное дыхание Антиоксидантная активность – прекращение выработки свободных радикалов Энергокоррекция – увеличение выработки АТФ (с 6 до 24 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы) сохраняет неврологические функции сохраняет жизнь пациента

Содержание слайда: Среди нейропротекторов ведущими остаются Ноотропные препараты Свойства: - оказывают прямое активизирующее действие на процессы обучения - обеспечивают устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям - уменьшают зону ишемии и снижают долю малых инсультов.

Содержание слайда: Трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов Церебролизин - препарат с доказанным нейротрофическим эффектом - Обладает мультимодальным, органоспецифическим действием на головной мозг, сходным с активностью фактора роста клеток. Повышает уровень экспрессии гена GLUT -1, увеличивая этим синтез глутомата, - транспорт глюкозы через ГЭБ в головной мозг. - Редуцирует образование амилоидного пептида, что приводит к образованию новых синаптических контактов в головном мозге и обеспечивает способность к обучению. Препятствует активации клеток микроглии к выделению провоспалительных цитокинов (они способны стимулировать продукцию β-амилоида)- - Это важнейшая фармакологическая мишень.

Содержание слайда: - Приводит к увеличению в коре головного мозга числа стволовых клеток – предшественников нейронов. Большинство из них позднее дифференцируются в новые нейроны. - Повышает жизнеспособность и выживаемость нейронов, подавляя эксайтотоксичность и процессы свободно-радикального окисления т.е. препятствует нейроапоптозу. - Обладает антиоксидантным действием, в основном в области гиппокампа.

Содержание слайда: Актовегин Повышает уровень кислорода в тканях Активирует аэробное окисление Увеличивает энергетический потенциал в клетке Повышает обмен АТФ Активизирует ферменты липосомальной активности Увеличивает приток ионов К Ускоряет распад продуктов анаэробного гликолиза.

Содержание слайда: ТАНАКАН содержит стандартизированную смесь из фармакологически активных компонентов: 24% флаваноиды гликозидов и 6% терпеновых лактонов (гинголиды, билобалиды). Танакан предотвращает окислительное поражение митохондрий, действует как на мишень на гиппокампальные структуры.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Особое внимание уделяется не только препаратам , стимулирующим нейрональную активность, но и активизирующим синаптическую передачу – 3-х групп : 1.- Предшественникам ацетилхолина (холиномиметикам); - Способствующим высвобождению ацетилхолина в синапсе (блокаторам калиевых каналов); - Ингибиторам холинэстеразы (блокирующим распад ацетилхолина – алзепилу и альценорму); Неконкурентному обратимому антагонисту NMDА рецепторов к глутамату – нооджерону, мемантину; Трофическим факторам (повышающим жизнеспособность нейрона – церебролиину, актовегину, кортексину). 2.+ Нейропротекторам 3.+ Симптоматической терапии

Содержание слайда: Среди перечисленных препаратов оказались наиболее удовлетворяющими потребность клинической практики (с приемлемым уровенем побочных эффектов) именно ингибиторы холинестеразы (препараты I группы): -донепизил (алзепил), -альценорм Экспериментально доказано, что они способны: - замедлять трансформацию бета-амилоидного белка - защищать культуры клеток от токсического действия амилоида и свободных радикалов, - ослаблять воспалительные процессы, - усиливать перфузию мозга, оказывая вазодилатирующий эффект на сосуды коры головного мозга и гиппокампа

Содержание слайда: Три группы препаратов, активизирующих синаптическую передачу

Содержание слайда: I Группа – ингибиторы холинестеразы Их пять: - донепезил (арисепт, алзепил). В России зарегистрирован только алзепил в течение 1 месяца 5 мг 1 раз в день, затем 10 мг на ночь - ривастигмин (экселон) 1,5 мг 2 раза в день - галантамин (реминил) 4 мг 2 раза в день - нейромедин ( ипидакрин) 20 мг 2 раза в день. - альценорм 1,5 мг 2 раза в сутки

Содержание слайда:

Содержание слайда: II Группа- холиномиметики – предшественники ацетилхолина Глиатилин- служит донором для синтеза ацетилхолина Цитиколин (цераксон)- так же является донором для синтеза ацетилхолина, но в отличии от глиатилина не вызывает возбуждения клетки

Содержание слайда: Глиатилин Глиатилин (холина альфосцерат) содержит 40% холина - Увеличивает уровень холина для синтеза ацетилхолина. -способен проникать через ГЭБ; -служит донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов; -является предшественником фосфолипидов мембран нейронов; -улучшает цитоскелет нейронов; -увеличивает массу органелл (митохондрий); -обеспечивает взаимодействие и активацию других медиаторных систем (дофаминергической, ГАМК – ергической, глютаматной).

Содержание слайда: Цитиколин ( цераксон)- Это природный эндогенный нуклеотид. В норме: - он содержится во всех клетках организма, - является предшественником ацетилхолина. При эндогенном введении: гидролизуется на цитидин и холин. После прохождения через ГЭБ они ресинтезируются в головном мозге в виде ЦДФ- холина.

Содержание слайда: Функции цераксона (цитиколина) Участвует в репарации клеточных мембран Восстанавливает мембраны митохондрий Предотвращает активацию фермента фосфолипазы А2 , чем подавляет высвобождение арахидоновой кислоты Повышает концентрацию глютатиона, опосредуя антиоксидантное действие Увеличивает уровень АТФ в коре головного мозга Препятствует выбросу глутамата и стимулирует его обратный захват Улучшает трансмиссию Стимулирует ключевой фермент биосинтеза дофамина.

Содержание слайда: III группа- неконкурентный обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин, акатинол (нооджерон) Из этой группы первый воспроизведенный мемантин, поставляемый на территорию Р Ф - - нооджерон (мемантин, акатинол) Механизм действия связан с модулированием глутаматергической передачи, которая опосредует кортико-кортикальные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в головном мозге, Препарат первого выбора при умеренных и выраженных церебральных сосудистых нарушений с когнитивным дефицитом 5 мг 1 раз в день, увеличивая ежедневно на 5 мг до 20 мг в день.

Содержание слайда:

Содержание слайда: стартовая терапия Нейропротекторы: - Препараты с нейротрофическим действием (церебролизин, кортексин, актовегин) - Препараты с нейрометаболическим действием (танакан, пирацетам, ноопепт, луцетам и др.) - Препараты с вазоактивным действием: производные спорыньи (ницерголин и др.) или барвинка ( кавинтон, винпоцетин) + Ингибиторы холинестеразы: донепезил, алзепил, альценорм

Содержание слайда: Так как коррекция хронического церебрального сосудистого дефицита требует поиска такого препарата, который будет воздействовать на основное звено патогенеза хронической сосудистой недостаточности, то подбор препаратов всегда останется индивидуальным, а успех лечения будет зависеть от того, на сколько удастся решить эту задачу.

Содержание слайда: Благодарю за внимание!

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Как можно увидеть и оценить повреждение мозга при инсульте

Содержание слайда: Режимы МРТ Т1-взвешенные изображения (чувствительные к наличию жира или крови) Т2-взвешенные изображения (чувствительные к отеку и инфильтрации) Flair – инверсия-восстановление с подавлением сигнала от свободной воды (точная диагностика структур желудочков мозга)

Содержание слайда: Итоговая картина МРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1

Содержание слайда:

Содержание слайда: Динамика МРТ-проявлений инсульта

Содержание слайда: Хронические прогрессирующие формы сосудистых заболеваний головного мозга Клинические формы: Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) – синдром Бинсвангера; Мультифакторное состояние (МИС); Атеросклеротическая энцефалопатия; Смешанные формы.

Содержание слайда: Нейродегенерация: современные представления о происхождении, принципы патогенетической терапии

Содержание слайда: Проблема изучения нейродегенеративных процессов – основная проблема здравоохранения всех стран и континентов Причины Изменение экологической ситуации Увеличение продолжительности жизни (к 2030г. предполагается, что 2/3 населения будут составлять лица старше 60 лет) Рост генетического груза в обществе (из-за заместительной терапии и успехов генетики)

Содержание слайда: Ущерб здравоохранению от затрат на лечение данной патологии и оказание таким лицам социальной помощи колеблется от 130 до 200 млн. долларов в год, а на этапе диагностики эта величина увеличивается в 2-3 раза.

Содержание слайда: Историческая справка К началу XIX столетия Франц Леви обнаружил у лиц пожилого и старческого возраста в нейронах головного мозга своеобразные эозинофильные включения (в дальнейшем они были названы тельцами Леви). В 60-х годах ХХ столетия патоморфологические исследования в подобных случаях выявили: - гибель нейронов среднего мозга; - разрастание глии в полосатом теле; - атрофию покрышки среднего мозга и коры.

Содержание слайда: В основе нейродегенерации лежит продукция патологически измененного нейропептида. Роль патологического белка: нарушает нормальную синаптическую передачу; изменяет деятельность нейрона; увеличивает проницаемость мембраны; ускоряет гибель нейрональной ткани.

Содержание слайда: Раскрыта патология нейропептидов при болезни Альцгеймера и Тау-дегенерации – амилоидоз; при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви – L-синуклин; при хорее Гентингтона – полиглютаматный комплекс; при прионных заболеваниях – PrP-протеин.

Содержание слайда: Данные гистологических исследований головного мозга обнаруживают прогрессирующую дегенерацию - дофаминергических - норадреналинергических образований и - путей, которые их связывают между собой. Тельца Леви имеют округлую форму, фибриллярную структуру. Состоят более чем из 20 компонентов, основным из которых является синуклеин.

Содержание слайда: Бледные тельца – внутриклеточные гранулярные включения, замещающие распад миелина. Наблюдается низкое содержание глютатиона и ферритина. В митохондриях обнаруживаются специфические ферментативные дефекты комплекса дыхательной цепи. То есть возникает повышенное содержание высокоактивных веществ, взаимодействие которых с липидами клеточных имембран ведет к их разрушению путем перекисного окисления.

Содержание слайда: Принцип нейротрансмиссии (передачи информации) - любой медиатор синтезируется в виде гранул (небольших пузырьков) в телах нейронов; - он транспортируется к окончаниям аксонов и скапливается у пресинаптической мембраны; - под влиянием преходящих импульсов происходит выход квантов этого медиатора в синаптическую щель; - 80% медиатора поглащается обратно в пресинаптическое пространство или инактивируется с помощью ферментов; - оставшиеся 20% воздействуют на рецепторы постсинаптической мембраны, активируя их.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Условия для функционирования любой системы передачи информации: Достаточный уровень метаболической активности нейрона; Сохранение целостности мембраны; Сохранение целостности путей передачи; Взаимосвязь между всеми медиаторными системами.

Содержание слайда: Особенности динамики клинического ограничения дефекта Любой дефицит какого-либо из медиаторов ведет к дефекту трансмиссии. Однако, снижение трансмиссии длительно провоцирует компенсаторную активность постсинаптических рецепторов. Поэтому клинические проявления болезни возникают лишь при падении мембранной активности более чем на 80%. Их провоцирует гипоксия. Она индуцирует окислительный стресс и апоптоз, что ускоряет прогрессирование патологии.

Содержание слайда: Благодарю за внимание!

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Cтратегия патогенетической терапии ишемического инсульта Рециркуляция (реперфузия) – восстановление кровотока; Нейрональная протекция – поддержание метаболизма