Презентация Анестезиологическое пособие у новорожденных детей онлайн

Содержание слайда: Анестезиологическое пособие у новорожденных детей Стрижак М.И.

Содержание слайда: Особенности дыхательной системы Новорожденные дышат носом, вследствие относительной слабости ротоглоточных мышц склонность к обструкции верхних дыхательных путей во время седации или анестезии Относительная узость носовых ходов, высокая (resistance) сопротивляемость дыхательных путей значительная часть работы дыхания уходит на преодоление сопротивления дыхательных путей Высокий уровень потребления кислорода (6-9 л/мин), низкая ФОЕ (20мл/кг) быстрая десатурация во время апноэ (при интубации)

Содержание слайда: Особенности дыхательной системы Короткая и узкая трахея (4 см в длину и 6 мм в диаметре у доношенного новорожденного) даже незначительный отек слизистой вызывает значительное ухудшение проходимости дыхательных путей Высокий объем закрытия альвеол, приближающийся к нижней границе дыхательного объема (7 мл/кг) склонность к развитию ателектазов и внутрилёгочного шунтирования Высокое соотношение минутной вентиляции к ФОЕ Быстрая индукция при использовании ингаляционных анестетиков

Содержание слайда: Особенности дыхательной системы Ребра расположены горизонтально, межреберные мышцы развиты плохо, вентиляция зависит больше от диафрагмального компонента дыхания. Высокая податливость грудной клетки (легко втягивается при форсированном дыхании) нарушает эффективность движения диафрагмы, Нарушение функции диафрагмы (вздутый живот), ведет к быстрому развитию дыхательной недостаточности Низкая растяжимость (compliance) легких из-за маленького размера альвеол, высокая податливость грудной клетки, поэтому новорожденный не может значительно увеличить минутную вентиляцию за счет дыхательного объема и вынужден это делать за счет увеличения частоты дыхания Быстрое истощение при выраженной работе дыхания Контроль дыхания у новорожденных недоразвит и ответ на гипоксию непредсказуем Частые эпизоды апноэ в послеоперационном периоде, требуют тщательного послеоперационного мониторинга

Содержание слайда: Особенности дыхательной системы Большая голова, выступающий затылок особенности укладки при интубации трахеи Большой язык, выраженные жировые складки щек, маленькая нижняя челюсть может вызвать полную обструкцию дыхательных путей при чрезмерном надавливании на подчелюстную область во время масочной вентиляции затрудняет визуализацию голосовой щели при интубации трахеи

Содержание слайда: Особенности дыхательной системы Более краниальное расположение гортани (С3-С4), большой надгортанник (длинный и узкий, в виде буквы «U») затрудняет визуализацию голосовой щели при интубации трахеи интубация трахеи может быть облегчена при использовании прямого клинка Самое узкое место дыхательных путей располагается позади голосовых складок, на уровне перстневидного хряща ЭТТ, которая проходит через голосовую щель, может оказаться слишком большой Короткая шея, расстояние от голосовых складок до бифуркации трахеи у новорожденного составляет всего 4 см, правый и левый бронхи отходят от трахеи под почти одинаковым углом увеличивает риск ошибочной интубации правого или левого бронха

Содержание слайда: Особенности интубации трахеи Благодаря выступающему затылку новорожденный уже находится в «принюхивающемся положении» Гортань расположена на 1-2 позвонка выше чем у взрослого, чрезмерное разгибание шеи может ухудшить визуализацию голосовой щели Аккуратное надавливание мизинцем на перстневидный хрящ может облегчить визуализацию голосовой щели

Содержание слайда: Особенности интубации трахеи Клинком выбора является прямой клинок Миллера размером 0 для недоношенного новорожденного с низкой массой тела и размером 1 для доношенного ребенка Рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки без манжеты диаметром 3,0-3,5 мм (2,5 мм для ребенка с массой тела меньше 1200 г). Глубина стояния ЭТТ 9 см у угла рта у доношенного новорожденного 8 см у недоношенного или на 0,5-1 см дальше голосовых складок После интубации трахеи обязателен рентген-контроль уровня стояния ЭТТ (2-ой грудной позвонок) Утечка вокруг ЭТТ должна наблюдаться при Pinsp 20-25 mbar, слишком большой размер ЭТТ может привести к развитию постэкстубационного отека гортани, развитию стеноза гортани Оротрахеальная/назотрахеальная интубация?

Содержание слайда: Особенности интубации трахеи Протокол RSI (rapid sequence induction) Подготовка (ларингоскоп, трубки, стилет, мешок AMBU c маской, аспиратор с катетером, медикаменты) Преоксигенация (100% кислород через плотно прилегающую маску 2-3 мин) Премедикация (атропин 10 мкг/кг в/в) Гипнотики (диазепам 0,3 мг/кг, мидазолам 0,1-0,2 мг/кг, кетамин 0,5-2 мг/кг) Опиоиды (фентанил 1-2 мкг/кг) Прием Селлика Миорелаксанты (дитилин 2 мг/кг или рокуроний 0,9 мг/кг), начало действия через 30-40 сек Интубация трахеи, подтверждение правильности положения ЭТТ, начало ИВЛ, закрепление ЭТТ Интубация в сознании (awake intubation) Фентанил 0,1-0,2 мкг/кг перед интубацией для обезболивания и легкой седации

Содержание слайда: Нормы показателей дыхания у детей в зависимости от возраста

Содержание слайда: Кровообращение у плода

Содержание слайда: Особенности сердечно-сосудистой системы Высокое давление в малом круге кровообращение, низкое давление в большом круге кровообращения Наличие шунтов между большим и малым кругом кровообращения открытое овальное окно артериальный проток Венозный проток Параллельная циркуляция

Содержание слайда: Особенности сердечно-сосудистой системы Плацента прекращает свою роль как орган дыхания, начинают дышать легкие Увеличивается системное сосудистое сопротивление, легочное сопротивление падает Закрываются внутри- и внесердечные шунты Циркуляция становится последовательной

Содержание слайда: Особенности сердечно-сосудистой системы Наличие элементов фетального кровотока (ООО, ОАП) При неблагоприятных условиях (гипоксия, ацидоз) возможно развитие право-левого внутрисердечного шунтирования с развитием десатурации Сердечный выброс составляет 180-240 мл/кг в мин, что втрое больше чем у взрослого. Желудочки менее растяжимы и имеют меньшую сократительную мышечную массу по сравнению со взрослыми Фиксирован ударный объем, увеличение сердечного выброса осуществляется за счет ЧСС Симпатическая система незрелая, тонус парасимпатической нервной системы преобладает над симпатической, что предрасполагает к брадикардии Брадикардия является наиболее опасной аритмией у новорожденного, чаще всего провоцируется гипоксией

Содержание слайда: Особенности сердечно-сосудистой системы Объем циркулирующей крови у новорожденных выше, чем у взрослых (80-85 мл/кг). У доношенных новорожденных концентрация гемоглобина 180-200 г/л Большая часть кислородной емкости крови у новорожденных представлена фетальным гемоглобином. Этот тип гемоглобина способен соединяться с кислородом при его низком парциальном напряжении, которое характерно для плаценты, однако медленнее отдает кислород тканям.

Содержание слайда: Нормы ЧСС и АД у детей в зависимости от возраста

Содержание слайда: Физиологические особенности Общее содержание воды в организме у новорожденного составляет 70-75% (55% у взрослого) Соотношение внутриклеточной и внеклеточной жидкости у новорожденного примерно равны (2:1 у взрослого) Относительно небольшой внутриклеточный сектор обладает меньшими возможностями мобилизации жидкости во внеклеточное пространство, поэтому дети переносят дегидратацию гораздо тяжелее, чем взрослые. Жировая ткань у новорожденного составляет 11% от массы тела, скелетная мускулатура 25% от массы тела Концентрация общего белка, альбумина ниже у новорожденных и достигает уровня взрослых примерно к 1 году жизни

Содержание слайда: Физиологические особенности Согласно последним исследованиям ответ на болевую стимуляцию у новорожденных приближен к таковому у взрослых Ответ симпатической нервной системы на болевую стимуляцию включает тахикардию и гипертензию, которые у новорожденного с низкой массой тела могут вести к внутрижелудочковому кровоизлиянию и развитию криза легочной гипертензии Целью анестезии у новорожденных является нейтрализация боли и ее сердечно-сосудистых и неврологических последствий

Содержание слайда: Особенности терморегуляции У новорожденных детей выше соотношение площади поверхности тела к массе тела и повышенная теплопроводимость, что является предпосылкой к повышенной теплоотдаче и быстрому развитию гипотермии У новорожденных основным способом теплопродукции является недрожательный термогенез Риск гипотермии выше у недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела Терморегуляция у новорожденных возможна в узких пределах изменения температуры внешней среды Во время общей анестезии снижается порог терморегуляции для гипотермии, что провоцирует охлаждение ребенка Низкая температура воздуха в операционной, отсутствие подогрева и увлажнения дыхательной смеси, холодные инфузионные растворы быстро приводят к развитию тяжелой гипотермии

Содержание слайда: Недоношенные новорожденные Степень незрелости легких зависит, главным образом, от гестационного возраста, до 24 недель плод нежизнеспособен Сурфактант продуцируетя в пневмоцитах 2-го типа в достаточном количестве только к 32-34 неделе гестации. Недостаточность сурфактанта проявляется нестабильностью альвеолярной стенки и коллапсу альвеол в конце выдоха У недоношенных увеличена работа дыхания, им нужно прикладывать больше усилий для того, чтобы расправить альвеолы на вдохе и предотвратить их коллапс на выдохе. Грудная клетка эластична, что препятствует ее фиксации во время вдоха, так как отрицательное внутригрудное давление направлено в обратную сторону и уменьшает расправление легких Недоношенные дети не могут поддерживать адекватный ритм дыхание, у них часты эпизоды апноэ

Содержание слайда: Недоношенные новрожденнные Специфические проблемы недоношенных Ретинопатия недоношенных Респираторный дистресс-синдром вследствие дефицита сурфактанта (болезнь гиалиновых мембран), бронхолегочная дисплазия Высокий риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний Высокий риск развития НЭК (80% у недоношенных новорожденных)

Содержание слайда: Недоношенные новрожденные Недоношенные новорожденные очень чувствительны к опиоидам, внутривенным и ингаляционным анестетикам, для них не существует рекомендуемых доз анестезиологических препаратов, так как ответ на их введение очень вариабелен Целью анестезиолога является поддержание тонкого баланса между адекватной анестезией и анальгезией и кардиореспираторной депрессией Альтернативой или дополнением общей анестезии является регионарная анестезия (каудальный блок, эпидуральная, спинальная анестезия)

Содержание слайда: Особенности метаболизма Главным органом, где происходит биотрансформация лекарственных средств является печень. Почки, кишечник, легкие и кожа играют меньшую роль Скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток у новорожденного достигают уровня взрослого к 6-12 мес жизни Склонность к гипогликемии у маловесных, недоношенных, получающих парентеральное питание, детей от матерей с сахарным диабетом Метаболизм и выведение лекарственных средств могут снижаться при нарушении функции сердечно-сосудистой системы

Содержание слайда: Ингаляционные анестетики Концентрация ингаляционных анестетиков в головном мозге и миокарде выше чем у взрослых при одинаковом количестве анестетика во вдыхаемой смеси Соотношение альвеолярной вентиляции к ФОЕ у новорожденных выше чем у взрослых (5:1 и 1,5:1 соответственно), поэтому рост альвеолярной концентрации ингаляционных анестетиков происходит быстрее Сердечный выброс у новорожденного втрое выше чем у взрослого, что обусловливает более быструю доставку анестетика к хорошо васкуляризованным органам и тканям Индукция и выход из анестезии происходят более быстро У новорожденных во время индукции анестезии осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотензия, остановка сердца) встречаются чаще чем у детей старшего возраста и взрослых

Содержание слайда: Закись азота (NO2) Используется как газ-носитель для более мощных анестетиков, позволяет поддерживать более низкие концентрации других ингаляционных анестетиков при одинаковом уровне анестезии Не имеет запаха, что позволяет облегчить восприятие других ингаляционных анестетиков Имеет низкий коэффициент растворимости, что обеспечивает быструю индукцию и быстрый выход из анестезии Вызывает усиление кардиодепрессивного действия галотана, изофлюрана Обладает высокой диффузионной способностью, увеличивает объем полостей, заполненных газом, поэтому не используется при кишечной непроходимости, пневмотораксе, операциях с искусственным кровообращением В период выхода из анестезии снижает альвеолярную концентрацию кислорода, поэтому в течение 5-10 минут после отключения анестетика необходимо использовать высокие концентрации кислорода

Содержание слайда: Галотан Не обладает раздражающими свойствами и обеспечивает плавную ингаляционную индукцию Дозозависимым образом снижает сердечный выброс, артериальное давление и частоту сердечных сокращений Увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объем, что вызывает увеличение pCO2 Увеличивает чувствительность миокарда к аритмогенным свойствам адреналина Примерно 20% галотана подвергается окислению в печени, после анестезии галотаном может диагностироваться дисфункция печени («галотановый гепатит»)

Содержание слайда: Изофлюран Имеет неприятный запах Обладает раздражающим действием на верхние дыхательные пути При индукции часто развивается задержка дыхания, кашель, ларингоспазм Вызывает депрессию дыхания и кровообращения, сходную с галотаном, увеличивает ЧСС Чаще используется для поддержания анестезии

Содержание слайда: Севофлюран Имеет приятный запах, не раздражает верхние дыхательные пути Вызывает депрессию кровообращения и дыхания в значительно меньшей степени чем галотан или изофлюран Низкий коэффициент растворимости кровь/газ быстрая гладкая индукция быстрое пробуждение после анестезии Идеальный препарат для ингаляционной анестезии

Содержание слайда: Внутривенные анестетики Кетамин Вызывает диссоциативную анестезию, при которой могут быть открытые глаза, нистагм Мышечный тонус сохранен АД не снижается из-за симпатической стимуляции (препарат выбора для индукции при гиповолемии, нестабильной гемодинамике) У новорожденных может вызвать гиповентиляцию и апноэ (не вызывает депрессии дыхания у детей старшего возраста) Стимулирует саливацию Вызывает расширение бронхов Повышает внутриглазное, внутричерепное давление Доза для в/в введения – 0,5-2 мг/кг. Максимальный эффект развивается в течение 40-60 сек, продолжительность действия 5-15 мин. Поддержание анестезии осуществляется фракционными введениями в дозах, составляющих ½ или ¼ от первоначальной Доза для в/м введения – 5-10 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 5-10 мин. Продолжительность анальгетического действия составляет 20-25 мин.

Содержание слайда: Бензодиазепины Механизм действия заключается во взаимодействии с бензодиазепиновыми рецепторами в лимбической системе, ретикулярной формации, вестибулярном аппарате и спинном мозге Основные свойства: Оказывают гипнотический и противосудорожный эффект Вызывают артериальную гипотензию, дилатацию коронарных сосудов, снижение системного сосудистого сопротивления и венозного возврата, что компенсируется увеличением ЧСС В терапевтических дозах вызывают снижение дыхательного объема, что компенсируется увеличением частоты дыхания, при использовании в больших дозах вызывают депрессию дыхания и апноэ При длительном применении возможно развитие устойчивости, вызывают привыкание и развитие синдрома отмены Вызывают антероградную амнезию

Содержание слайда: Бензодиазепины Диазепам Бензодиазепин с длительной элиминацией В больших дозах угнетает дыхание В терапевтических дозах не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему, однако на фоне гиповолемии, сердечной недостаточности может вызывать гипотензию и брадикардию Обладает хорошо выраженным противосудорожным эффектом Для индукции в наркоз в/в 0,3-0,5 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 2-3 мин. Время действия 15-30 мин. Для поддержания анестезии используется в виде постоянной инфузии со скоростью 0,15-0,5 мг/кг/час

Содержание слайда: Бензодиазепины Мидазолам Бензодиазепин короткого действия Вызывает антероградную амнезию Уменьшает сосудистое сопротивление, снижает сократимость миокарда, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД В высоких дозах угнетает дыхание, угнетает реакцию дыхательной системы на гипоксию Угнетает метаболизм кислорода в головном мозге, снижает церебральный кровоток Для индукции в наркоз применяется в дозе 0,15-0,2 мг/кг в/в. Максимальный эффект развивается через 30-60 сек. Для поддержания анестезии - 0.05-0,3 мг/кг/час в/в титрованием

Содержание слайда: Опиоиды Морфин Эталонный препарат данной группы, наиболее часто используемый анальгетик для анестезии Кроме анальгетического эффекта оказывает седативный эффект, угнетает дыхание, кашлевой и рвотный рефлекс Угнетает дыхательный центр, снижает его чувствительность к CO2, уменьшает частоту дыхания и дыхательный объем Гемодинамические эффекты минимальные при использовании в терапевтических дозах. Может вызывать угнетение ЧСС и снижение АД вследствие увеличения активности блуждающего нерва. Снижает венозный возврат Биотрансформация происходив в основном в печени и почках. Факторы, изменяющие функцию печени и печеночный кровоток, изменяют скорость метаболизма морфина У новорожденных, особенно у недоношенных чувствительность к морфину выше, чем у детей старшего возраста и взрослых Доза индукции в наркоз 1мг/кг в/в, доза поддержания 100-150 мкг/кг/час. Начало действия менее чем через 1 мин, время действия 2-7 часов

Содержание слайда: Опиоиды Фентанил Наиболее часто используемый опиоид в педиатрической практике Обеспечивает быстрый сильный кратковременный анальгетический эффект По анальгетической активности в 100-130 раз превосходит морфин. Метаболизируется в печени и почках Болюсные введения способны резко повышать ригидность грудной клетки, вызывать вагусные реакции с брадикардией У новорожденных, особенно у недоношенных, отмечается удлиненный период полураспада и более продолжительная депрессия дыхания, чем у детей старшего возраста Доза для индукции составляет 1-5 мкг/кг. Доза поддержания 2-10 мкг/кг/час. Можно вводить в виде постоянной инфузии 5 мкг/кг/час. Начало действия 30 сек, максимальный анальгетический эффект развивается через 5 мин. Выраженная анальгезия сохраняется 20-30 мин

Содержание слайда: Опиоиды Альфентанил В 4 раза слабее фентанила, продолжительность действия в 3 раза короче В эквивалентных дозах вызывает меньшую депрессию дыхания чем фентанил Быстрее фентанила элиминируется из организма. Элиминация препарата ухудшается при неадекватной функции печени или сниженном печеночном кровотоке Продолжительность действия 10-15 мин Доза для инукции 20-150 мкг/кг. Начало действия через 1-2 мин. Для поддержания анестезии используется титрование 10-180 мкг/кг/час

Содержание слайда: Опиоиды Суфентанил действует в 5-10 раз сильнее по сравнению с фентанилом и имеет более широкий терапевтический интервал При болюсном введении возможно развитие брадикардии Снижает МАК ингаляционных анестетиков в большей степени чем фентанил Клиренс зависит от метаболизирующей активности печени В послеоперационнном периоде реже вызывает депрессию дыхания по сравнению с фентанилом Продолжительность анальгетического эффекта до 45 мин Доза для индукции составляет 0,5-2 мкг/кг. Доза поддержания 0,1-3 мкг/кг каждые 30-60 мин, можно использовать в виде постоянной инфузии 0,5-3 мкг/кг/час

Содержание слайда: Опиодиды Ремифентанил Уникальный внепеченочный метаболизм обеспечивает очень высокий клиренс препарата В сочетании с ингаляционными анестетиками приводит к их снижению минимальной альвеолярной концентрации Вызывает умеренное снижение АД, урежение ЧСС и уменьшение сердечного выброса Не оказывает влияние на внутричерепное и внутриглазное давление Продолжительность дейтсвия 2-5 минут Доза для индукции 0,5-1 мкг/кг. Пик действия развивается через 1-3 мин. Для поддержания анестезии используют титрование 0,05-2 мкг/кг/мин

Содержание слайда: Побочные эффекты опиоидных анальгетиков Со стороны ЦНС – тошнота и рвота Дыхательная система – угнетение кашлевого рефлекса, снижение дыхательного объема и частоты дыхания, угнетение ответа дыхательного центра на гиперкарбию и гипоксию Сердечно-сосудистая система – минимальный эффект на сердечный выброс в терапевтических дозах, брадикардия (морфин) Желудочно-кишечный тракт – угнетение моторики и перистальтики, увеличение тонуса сфинктра Одди Мочеполовая система – увеличение тонуса мочевого пузыря и m. detrusor

Содержание слайда: Миорелаксанты Новорожденные более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам чем взрослые, что в комбинации со сниженной клубочковой фильтрацией и клиренсом в печени ведет к продленному действию релаксантов у новорожденных Однако, из-за увеличения объёма внеклеточной жидкости и объёма распределения у детей, изначальные дозы препарата могут быть схожими у новорожденных и детей старшего возраста Доза сукцинилхолина у новорожденных выше чем у детей старшего возраста, что связано с эффектом разведения препарата во внеклеточной жидкости (большим объемом распределения)

Содержание слайда: Миорелаксанты Суксаметоний Деполяризующий миорелаксант короткого действия Время начала действия 30-60 сек, продолжительность действия до 10 мин Доза у новорожденного выше (2 мг/кг), что связано с большим объемом распределения Побочными эффектами являются развитие гиперкалиемии, брадикардии, повышение внутричерепного давления, провоцирует развитие злокачественной гипертензии

Содержание слайда: Миорелаксанты Атракурий Недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия В неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10% препарата, поэтому его фармакокинетика не зависит от функции печени и почек К побочным эффектам относится артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм Доза для интубации составляем 0,5 мг/кг. Начало действия 2-3 мин. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации 0,25 мг/кг, поддерживающая 0,1 мг/кг каждые 20 мин.

Содержание слайда: Миорелаксанты Рокуроний Единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать также быстро как сукцинилхолин (в дозе 0,9-1,2 мг/кг используется для RSI) Средняя продолжительность действия аналогична таковой у атракурия Не подвергается метаболизму и выводится из организма в основном с желчью и в меньшей степени с мочой, увеличивается длительность действия у больных с печеночной недостаточностью Доза для интубации 0,6 мг/кг. Для поддержания интраоперационной миорелаксации вводят 0,15 мг/кг каждые 20 мин

Содержание слайда: Миорелаксанты Панкуроний Экскреция препарата происходит через почки, в меньшей степени с желчью, при наличии почечной недостаточности нервно-мышечный блок удлиняется Побочные эффекты включают повышение АД и тахикардию (обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов) Провоцирует развитие желудочковых аритмий Доза для интубации 0,08-0,12 мг/кг. Начало действия через 2-3 мин. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации 0,04 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 40 мин

Содержание слайда: Миореалаксанты Пипекуроний По структуре сходен с панкуронием Метаболизм препарата играет незначительную роль в элиминации, которая происходит в основном через почки, длительность действия увеличивается у больных с почечной недостаточностью Не вызывает выброса гистамина, не имеет побочных эффектов панкурония Доза для интубации составляет 0,06-0,1 мг/кг. Начало действия через 2-3 мин. Длительность действия 40-60 мин.

Содержание слайда: Рекомендации по приему пищи перед операцией Риск дегидратации у новорожденных детей выше, чем у взрослых, поэтому режим ограничения жидкости должен быть менее жестким Молоко и молочные смеси за 4 часа до начала анестезии (приравниваются к твердой пище) Прозрачные жидкости за 2 часа до начала анестезии Поддерживающая инфузия в объеме ЖП при отмене энтерального кормления

Содержание слайда: Премедикация Назначается индивидуально Целью является успокоить ребенка, обеспечить адекватный контроль проходимости дыхательных путей на этапе индукции, поддержание гемодинамической стабильности Седации не требуется Атропин в дозе 10 мкг/кг в/м за 30 мин. до индукции, либо в дозе 5-10 мкг/кг в/в на этапе индукции в анестезию

Содержание слайда: Индукция, поддержание анестезии Техника индукции варьирует в зависимости от массы тела ребенка, его гестационного возраста, состояния пациента, вида планируемой анестезии, опыта и навыков анестезиолога У новорожденных с полным желудком, а также при ряде врожденных пороков развития (врожденная диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом и др.) интубация в сознании или быстрая последовательная индукция являются методами выбора Интубация в сознании связана со значительным количеством осложнений (увеличение внутриглазного давления, брадикардия, апноэ, десатурация). Перед процедурой рекомендуется в/в введения фентанила 0,1-02 мкг/кг или морфина 0,02-0,03 мг/кг для обезболивания и легкой седации

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг ЧСС, ритм сердца АД (инвазивное АД) Сатурация (предуктальная, постдуктальная) Капнография ЦВД Температура (температурный градиент) Диурез Газовый состав вдыхаемой смеси Параметры ИВЛ КОС, газы крови, электролиты, глюкоза, Hb, Ht

Содержание слайда: Наиболее частые ситуации требующие хирургического вмешательства Дефекты передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис, экстрофия мочевого пузыря) Врожденная диафрагмальная грыжа Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ НЭК Сакрококцигеальная тератома Атрезия ануса Кишечная непроходимость Врожденные пороки сердца

Содержание слайда: Дефекты брюшной стенки Омфалоцеле Частота встречаемости 1:1500-1:7000 Диагностируется пренатально при УЗИ плода Дефект брюшной стенки располагается в центре пупочного кольца, размер дефекта обычно больше 4 см Содержимое брюшной полости заключено в мешок (желудок, петли тонкого и толстого кишечника, в 30% случаев печень) Пуповина соединена с мешком

Содержание слайда: Дефекты брюшной стенки Гастрошизис Частота встречаемости 1:10000-1:15000 Дефект распологается справа от пупка Размер дефекта 2-5 см, Пупочный канатик отделен от дефекта содержимое представлено петлями тонкого и толстого кишечника, иногда печенью Петли кишечника не заключены в мешок, воспалены, тусклого цвета, часто покрыты пленкой

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Адекватная волемическая нагрузка кристаллоидными (р-р Рингера) или коллоидными (5% альбумин) растворами, для восполнения потерь жидкости и предотвращения дегидратации. Общий объем инфузии 2-4 ЖП Предотвращение гипотермии вследствие увеличения теплоотдачи, мониторинг температуры тела Достаточный диурез (1-2 мл/кг/час) свидетельствует об адекватной гидратации Декомпрессия желудка через зонд для предотвращения аспирации, растяжения кишечника Центральный венозный катетер, артериальный катетер. Постоянный контроль газов крови, электролитов, глюкозы Антибиотики широкого спектра действия Дообследование – УЗИ сердца, головного мозга

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг Индукция в наркоз с помощью ингаляционных (не используется закись азота) или в/в анестетиков, обезболивание, миорелаксация, интубация трахеи. FiO2 во вдыхаемой смеси подбирается для достижения Pa O2 50-70 mm Hg, Sat 94-96%. Поддержание анестезии низкой концентрацией ингаляционного анестетика Мониторинг ЦВД, давления в дыхательных путях во время закрытия брюшной полости Интраоперационный мониторинг газов крови Согревание ребенка, контроль температуры тела Базовая инфузия в объеме ЖП с обязательной подачей глюкозы, дополнительная волемическая нагрузка кристаллоидными 8-10 мл/кг/час или больше

Содержание слайда: Альтернативой является безнаркозное вправление петель кишечника в брюшную полость по Бианки Мониторный контроль – ЭКГ, АД, сатурация Легкая седация - мидазолам Обезболивание – эпидуральная анестезия или 40% глюкоза Хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде

Содержание слайда: Послеоперационный уход Дети с маленькими дефектами могут быть экстубированы после окончания операции Как правило требуют продленной ИВЛ в течение 42-48 часов или больше Требуется полное парентеральное питание в течение нескольких дней или даже недель после операции Частыми послеоперационными осложнениями процедуры являются синдром «нижней полой вены», кишечная непроходимость ишемия кишечника и некротический энтероколит в результате увеличенного внутрибрюшного давления, инфекция

Содержание слайда: Врожденная диафрагмальная грыжа Частота встречаемости 1:2500-1:3000 новорожденных Наиболее часто встречается заднелатеральная грыжа Бохдалека (90%), чаще левосторонняя (75%) Порок выявляется пренатально (УЗИ плода)

Содержание слайда: Врожденная диафрагмальная грыжа Гипоплазия одного или двух легких Легочная гипертензия Сопутствующие аномалии (врожденный порок сердца, хромосомные аномалии) Высокая летальность (30-50%) Серьезные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде Грыжевое содержимое может быть представлено петлями тонкого кишечника, желудком, почкой левой долей печени, почкой, вызывает смещение средостения вправо, что вызывает гипоплазию правого легкого

Содержание слайда: Врожденная диафрагмальная грыжа Симптомы заболевания проявляются сразу после рождения или спустя некоторое время Классическая триада: цианоз, диспноэ, декстракардия Запавший живот, выступающая грудная клетка, ослабление дыхания слева/справа, перистальтические шумы при аускультации грудной клетки Рентгенограмма органов грудной клетки, с желудочным зондом УЗИ сердца, брюшной полости, головного мозга Выраженность клинических проявлений определяет послеоперационную летальность

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Лучшие результаты достигаются при отсроченном выполнении оперативного лечения через 2-10 дней после рождения, при устранении гипоксии, метаболического и респираторного ацидоза, улучшения перфузии легких Большинство детей требует проведения предоперационной ИВЛ и миорелаксации Интубация трахеи (недопустимо использовать масочную вентиляцию), декомпрессия желудка перевод на ИВЛ Использование минимально возможных респираторных цен на аппарате (FiO2 40%, дыхательный объем 6-8 мл/кг) Ингаляция оксида азота (NO), ЭКМО Голод, гастропротекция, парентеральное питание

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг ИВЛ с минимально возможными параметрами Мониторинг КОС, газов крови (PH 7,35-7,4, PCO2 35-40 mm Hg, PaO2 50-70 mm Hg) Согревание ребенка, контроль температуры тела (гипотермия увеличивает потребление кислорода, провоцирует развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, увеличивает легочное сосудистое сопротивление) Для поддержание анестезии используется низкая концентрация ингаляционного анестетика (севофлюран, изофлюран), не используется закись азота, опиоиды (фентанил), миорелаксанты (пипекуроний).

Содержание слайда: Послеоперационный уход Как правило требуется послеоперационная ИВЛ, полное парентеральное питание, адекватная а/б терапия. Основные проблемы связаны с гипоплазией легких, легочной гипертензией В отдаленном послеоперационном периоде основными осложнениями являются: Хронические заболевания легких ГЭР Задержка роста, психомоторного развития

Содержание слайда: Атрезия пищевода, трахеоэзофагеальный свищ Частота встречаемости 1:4000 новорожденных В 20-25% случаев сочетается с ВПС (ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, АВК, коарктация Ао), а также другими ВПР (VATER, VACTERL – ассоциация) В 20-30% случаев рождаются недоношенными с массой тела менее 2 кг

Содержание слайда: Атрезия пищевода, трахеоэзофагеальный свищ Многоводие и преждевременные роды у матери Избыточная саливация, слюнотечение, приступы цианоза и кашля, устраняемые при помощи санации Невозможность провести зонд в желудок, «+» проба Элефанта На рентгенограмме воздух в желудке и раздутые петли кишечника при наличии ТПС, желудочный зонд на уровне 2-3 грудного позвонка (8-10 см от края рта)

Содержание слайда: Атрезия пищевода, трахеоэзофагеальный свищ Контрастирование пищевода водорастворимым контрастом в объеме 1мл УЗИ сердца, брюшной полости, головного мозга Оптимальная тактика лечения – одноэтапная коррекция порока (первязка ТПС, прямой анастомоз между проксимальным и дистальными концами пищевода) В ряде случаев (большой диастаз между концами пищевода) – паллиативная операция с выведением эзофагостомы и гастростомы, радикальная коррекция в возрасте одного года

Содержание слайда: Изолированный трахеопищеводный свищ Респираторный дистресс, связанный с приемом пищи Частые респираторные инфекции Вздутие живота Контрастирование пищевода водорастворимым контрастом Бронхоскопия, эзофагоскопия, пассаж баллонного катетера из трахеи в пищевод

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Заключается в предотвращении развития аспирационной пневмонии Голод, гастропротекция (ранитидин, фамотидин, омепразол). ИТ в объеме ЖП с подачей глюкозы 0,2-0,3 мг/кг/час Возвышенное положение тела для профилактики ГЭР (30%-40%) Санация слюны из полости рта и проксимального конца пищевода Антибиотикотерапия у детей с контаминацией легких ИВЛ по возможности следует избегать, так как ИВЛ может привести к растяжению желудка и нарушению вентиляции Немедленной операции требуют только недоношенные дети с АП

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг Интубация в сознании (фентанил 0,2 мг/кг) оправдана у таких пациентов, позволяет избежать масочной вентиляции. Альтернативная методика индукции – ингаляционная анестезия, миорелаксант короткого действия, аккуратная масочная вентиляция, интубация трахеи, поддержание анестезии низкой концетрацией ингаляционного анестетика, обезболивание (фентанил), миорелаксация После интубации аускультация грудной клетки и желудка, если в желудок поступает воздух, постараться разместить трубку таким образом, чтобы закрыть фистулу В ходе операции на определенных этапах возможна ретракция легких, сдавливание трахеи, поэтому необходим тщательный мониторинг вентиляции, коммуникация между хирургом и анестезиологом Обязательный мониторинг включает ЭКГ, пульсоксиметрию (пре-, постдуктальную), АД (в ряде случаев необходимо инвазивное АД), капнографию, измерение температуры тела и предотвращение гипотермии, КОС, газы крови Инфузионная терапия в объеме ЖП с подачей глюкозы при необходимости дополнительные болюсы объема

Содержание слайда: Послеоперационный уход Как правило требуется продленная ИВЛ, медикаментозная седация, при необходимости миорелаксация в течение 1-2 суток, следует избегать вентиляции маской, мешком Амбу, поверхностная санация ВДП Голод, гастропротекция, парентеральное питание АБ-терапия у детей с аспирацией Основные осложнения послеоперационного периода Несостоятельность анастомоза, ведет к развитию медиастенита Стеноз трахеи, трахеомаляция – невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание Рецидив трахеопищеводного свища – аспирационная пневмония Стеноз пищевода – невозможность энтерального кормления

Содержание слайда: Некротический энтероколит 80% детей с НЭК недоношенные, выраженность симптоматики, осложнения и летальность связаны с гестационным возрастом Это системный процесс связанный с сепсисом, который сопровождается повышением проницаемости слизистой оболочки и некрозом кишечника

Содержание слайда: Классификация по Беллу I стадия (подозреваемый НЭК) – неспецифические признаки: Вздутие живота, рвота, большие остаточные объемы при кормлении, эпизоды апноэ, кровь или слизь в стуле II стадия (доказанный НЭК) – те же признаки плюс появление специфических рентгенологических признаков: Пневматизация кишечника Газ в системе портальной вены III стадия (прогрессирующий НЭК) – явные признаки некроза и перфорации стенки кишки Газ в брюшной полости Сердечная недостаточсость Дыхательная недостаточность

Содержание слайда: Некротический энтероколит Этиология нарушение кишечного кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса (перинатальная асфиксия, ОАП, СН, гипоксемия) Инфекция (нет специфического возбудителя) Факторы риска недоношенность, низкий вес энтеральное кормление недоношенных новрожденных использование гиперосмолярной молочной смеси

Содержание слайда: Лечение Консервативное (на ранней стадии) отмена кормления декомпрессия желудка Инфузионная терапия, парентеральное питание Антибиотики широкого спектра действия Оперативное Перитонеальный дренаж (временная процедура, позволяет стабилизировать состояние ребенка) Удаление некротизированных участков кишечника с максимальным сохранением его длины, декомпрессия кишечника, удаление гноя, каловых и некротических масс из брюшной полости

Содержание слайда: Показания к оперативному лечению Абсолютные Перфорация кишечника Относительные Покраснение живота Отрицательная динамика (метаболический ацидоз, олигурия, ДН, тромбоцитопения, лейкопения/лейкоцитоз) Газ в системе портальной вены Фиксированные петли кишечника

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Оценка и коррекция нарушений дыхания, кровообращения, метаболических и гематологических расстройств Катетеризация центральной вены, артерии КОС, газы артериальной крови, электролиты, глюкоза, коагулограмма, общий анализ крови, включая тромбоциты Могут потребоваться большие объемы жидкости из-за высоких потерь внутрисосудистой жидкости в «третье пространство» Может потребоваться кардиотоник (дофамин, адреналин) при недостаточном эффекте от волемической нагрузки

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг ЭКГ, сатурация, прямое АД, ЦВД, лабораторный мониторинг КОС, газов крови, глюкозы электролитов Поддержание адекватной оксигенации (PO2 50-70 mm Hg, Sat 90-95%) СЗП и тромбоциты при наличии клинических и лабораторных признаков нарушения свертываемости Термонейтральное окружение (температура воздуха в операционной, согревание инфузионных растворов, воздушный матрас) Ингаляционные анестетики плохо переносятся, злакись азота не используется. В/в индукция (кетамин, миорелаксант). Фентанил, низкая концентрация севофлюрана, миорелаксант обеспечивают адекватную анестезию и гемодинамическую стабильность пациента Волемическая нагрузка, кардиотоническая поддержка

Содержание слайда: Послеоперационный уход Продленная ИВЛ Кардиотоническая поддержка Голод, парентеральное питание Антибиотики широкого спектра действия Летальность определяется сроком гестации, массой тела, тяжестью клинического состояния Может потребоваться реоперация в раннем послеоперационном периоде Наиболее тяжелым осложнением в отдаленном периоде является развитие синдрома короткой кишки, что ведет к невозможности энтерального питания и развитию печеночной недостаточности как осложнения парентерального питания Профилактика НЭК у недоношенных новрожденных – кормление грудным молоком

Содержание слайда: Сакрококцигеальная тератома Частота встречаемости 1:40000 рожденных детей Наиболее часто встречающееся новообразование у новорожденных детей, 95% девочки От 2 до 10% становятся злокачественными на первом месяце жизни, 50% - на первом году жизни

Содержание слайда: Сакрококцигеальная тератома Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли и крестца Наиболее распространенные интраоперационные осложнения кровотечение, коагулопатия, гипотермия, сердечно-сосудистая дисфункция во время манипуляция с опухолью В тяжелых случаях (большой размер опухоли, малый вес ребенка необходима катетеризация центральной вены, мониторинг прямого артериального давления

Содержание слайда: Атрезия ануса Частота встречаемости 1:5000 новорожденных Анатомия порока может варьировать от умеренного стеноза анального отверстия до комплексного синдрома, связанного с другими аномалиями развития Выделяют высокую и низкую форму атрезии. Чем выше атрезия кишки, тем выше частота сопутствующих аномалий развития (VATER, VACTERL-ассоциация)

Содержание слайда: Атрезия ануса В 48% случаев имеются сопутствующие аномалии со стороны мочеполовой системы (фистула с уретрой, мочевым пузырем или влагалищем, клоака у девочек) В зависимости от анатомии порока проводится либо одноэтапная операция коррекции, либо многоэтапная, включающая: выведение колостомы (в периоде новорожденности) реконструктивную операцию закрытие стомы (в возрасте до 1 года)

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Новорожденные с тотальной обструкцией кишечника требуют проведения срочной хирургической операции Декомпрессия желудка Голод, инфузионная терапия Оценка и коррекция нарушенного водно-электролитного баланса, так как при КН уменьшается внутрисосудистый объем и значительно возрастают потери жидкости в третье пространство

Содержание слайда: Интраоперационный мониторинг Основные анестезиологические риски: вздутый живот нарушает экскурсию диафрагмы высокий риск аспирации во время индукции (содержимое желудка или верхних отделов кишечника) для таких детей приемлема техника быстрой последовательной индукции или интубации в сознании Главная задача анестезиолога как и во время любой абдоминально операции – поддержание адекватного внутрисосудистого объема, потребность в жидкости составляет 10 мл/кг/час и более в зависимости от конкретной клинической ситуации Поддержание анестезии осуществляется ингаляционными анестетиками в низких дозах, опиоидами, релаксантами средней или длительной продолжительности действия. Не используется закись азота ЧСС, тоны сердца, артериальное давление, почасовой диурез помогают диагностировать имеющуюся гиповолемию ЦВК, мониторинг прямого давления необходим у пациентов с дисфункцией сердечно-сосудистой системы

Содержание слайда: Послеоперационный уход Определяется анатомией порока, тяжестью состояния ребенка, наличием сопутствующих пороков развития Часть детей могут быть экстубированы на операционном столе, однако многие требуют послеоперационной вентиляции легких, парентерального питания, длительной антибиотикотерапии

Содержание слайда: Кишечная непроходимость Требует срочного оперативного вмешательства Клиника КН непроходимости у новорожденных сходна с таковой у детей старшего возраста (рвота, вздутие живота, ослабленная перистальтика, вздутые петли кишечника на рентгенограмме брюшной полости) Несмотря на разные нозологические формы проблемы, с которыми сталкивается анестезиолог во время анестезии одинаковы

Содержание слайда: Кишечная непроходимость Задержка диагностики и оперативного лечения приводит к развитию: нарушений водно-электролитного баланса, гиповолемии (увеличиваются потери жидкости в третье пространство) выраженному вздутию живота (нарушает функцию диафрагмы, увеличивает риск аспирации) некрозу и перфорации стенки кишки (перитонит)

Содержание слайда: Предоперационная подготовка Декомрессия желудка Голод, инфузионная терапия (ЖП+ЖВО+ЖППП), парентеральное питание, гастропротекция Коррекция водно-электролитных нарушений, нарушений КОС Термонейтральное окружение Срочное оперативное вмешательство при подтверждении диагноза

Содержание слайда: Преодоперационная подготовка Жидкость поддержания у новрожденного составляет 60 мл/кг/сут, плюс 10 мл/кг на каждые последующие сутки жизни до достижения 100 мл/кг/сут или 4 мл/кг/час ЖП у недоношенных и маловесных детей

Содержание слайда: Пилоростеноз Этиология заболевания до конца неизвестна Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек Основной клинический признак – рвота «фонтаном» без примесей желчи на 3-4 неделе жизни После рвоты ребенок требует молоко В ряде случаев пилоростеноз можно пропальпировать УЗИ брюшной полости подтверждает диагноз Быстро развивается дегидратация гипохлоремический метаболический алкалоз, гипокалиемия Предоперационая подготовка заключается в коррекции водно-электролитных нарушений Через сутки после операции полное энтеральное обеспечение

Содержание слайда: Обструкция двенадцатиперстной кишки Частота встречаемости 1:10000-1:40000 Часто сочетается с другими аномалиями (болезнь Дауна (30%), муковисцидоз, аномалии почек, мальротация кишечника, атрезия пищевода, атрезия ануса) Причиной обструкции может быть атрезия двенадцатиперстной кишки, мембрана двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, удвоение двенадцатиперстной кишки, сдавливание ее аберрантными сосудами печени и др. Может быть диагностирован пренатально с помощью УЗИ

Содержание слайда: Клиническая картина Обильная рвота желчью, либо рвота желудочным содержимым с примесью желчи (в 15% случаев рвоты с желчью может не быть) Минимально вздутый живот В первые сутки жизни может отходить меконий присутствует перистальтика, затем исчезает На рентгенограмме брюшной полости – газ в желудке и двенадцатиперстной кишке (double-bubble) Необходимо дополнительное обследование на муковисцидоз

Содержание слайда: Атрезия тонкого кишеника Располагается в месте перехода тощей кишки в подвздошную Частота встречаемости 1:5000 (наиболее частая причина обструкции кишечника у новорожденных) Часто ассоциируется с недоношенностью (25%), муковисцидозом (20%) Выделяют 4 типа атрезии Диагностируется пренатально

Содержание слайда: Мекониальный илеус Обструкция тонкого кишечника вязким меконием Локализуется в подвздошной кишке В 90% случаев ассоциирован с муковисцидозом (респираторных проявлений муковисцидоза обычно нет) В 10-30% случаев имеется семейный анамнез муковисцидоза Первые симптомы появляются на 1-2 сутках жизни (рвота желчью, вздутый живот, отсутствие стула) Диагностика с помощью рентгенограммы брюшной полости, ирриогографии - микроколон)

Содержание слайда: Мальротация, заворот кишечника Возникает в результате нарушения ротации кишечника на 10-12 неделе внутриутробного развития Часто ассоциирована с атрезией двенадцатиперстной, тонкой кишки, У мальчиков встречается в 2 раза чаще чем у девочек Обычно симптомы КН появляются вскоре после рождения, однако могут возникать значительно позже При завороте возникает ишемия, некроз участков кишки. Проявляется острым началом. вздутием живота, рвотой с желчью, кровавым стулом, в тяжелых случаях перитонитом. Развивается быстрая дегидратация, гиповолемический шок, необходимо экстренное хирургическоге вмешательство

Содержание слайда: Мальротация, заворот кишечника На рентгенограмме брюшной полости газ в желудке, сниженное газонаполнение кишечных петель, иногда газ в кишечнике полностью отсутствует, однако может быть картина без видимой патологии

Содержание слайда: Ирригограмма при мальротации, позволяет подтвердить диагноз (аномальное расположение толстой кишки)