Презентация Осложнения язвенной болезни онлайн

Содержание слайда: Осложнения язвенной болезни ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ тяжелейшее осложнение язвенной болезни, приводящее к развитию перитонита.

Содержание слайда: КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии перфорация хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)

Содержание слайда: По локализации По локализации а) язвы желудка(малой или большой кривизны; передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе или в теле желудка); б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные и постбульбарные).

Содержание слайда: По клинической форме По клинической форме а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация ( в сальникову сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

Содержание слайда: По фазе перитонита По фазе перитонита (по клиническим периодам) а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока) б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия) в) фаза разлитого гнойного перитонита( период тяжелого абдоминального сепсиса).

Содержание слайда: Схема распространения гастродуоденального содержимого по брюшной полости

Содержание слайда: КЛИНИКА Периоды клинического течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Период «абдоминального шока»(фаза химического перитонита) продолжительностью в среднем 6 часов); Период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и системной воспалительной реакции) от 6 до 12 часов; Период разлитого гнойного перитонита (фаза тяжелого абдоминального сепсиса) –в среднем спустя 12 часов с момента перфорации.

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА Рентгенодиагностика. В 80% случаев можно обнаружить свободный газ в брюшной полости в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы.(фотография рентг. снимка). Фиброгастроскопия + повторное рентгенологическое исследование.(в неясных случаях) Лапароскопия (в неясных случаях)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Дифференциальный диагноз Прободение злокачественной опухоли желудка. Острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика. Флегмона желудка. Острое нарушение мезентериального кровообращения. Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Инфаркт миокарда. Пневмония и плеврит.

Содержание слайда: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1.Ушивание перфоративной язвы. Показано при наличии разлитого перитонита (при давности заболевания более 6 часов), высокой степени операционного риска, у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случаях перфорации стрессовых язв.

Содержание слайда: Ушивание перфоративной язвы желудка. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

Содержание слайда: Ушивание перфоративной язвы желудка. Наложение второго ряда серозно-мышечных швов и подвязывание сальника на ножке.

Содержание слайда: Тампонада перфоративной язвы желудка сальником на ножке.

Содержание слайда: 2.Резекция 2\3 желудка. 2.Резекция 2\3 желудка. Показана в случаях хронических каллезных желудочных язв. Условия выполнения: а) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита; б) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; в) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для ее выполнения.

Содержание слайда: Наложение жомов на 12 – ти перстную кишку и желудок (резекция желудка по Бильрот II).

Содержание слайда: Прошивание 12-ти перстной кишки с помощью сшивающего аппарата

Содержание слайда: Обработка культи 12 – ти перстной кишки. Погружение культи в кисетный шов. (резекция желудка по Бильрот II).

Содержание слайда: Гастроэнтероанастомоз по Бильрот II

Содержание слайда: Резекция желудка по Бильрот I. Наложение непрерывного шва на заднюю губу анастомоза.

Содержание слайда: Резекция желудка по Бильрот I. Наложение скорняжного шва на переднюю губу анастомоза.

Содержание слайда: 3.Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. 3.Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Выполняется при таких же условиях, как и резекция желудка.

Содержание слайда: Дренирующие операции Иссечение перфоративной язвы с инфильтратом.

Содержание слайда: Операция стволовой ваготомии с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу.

Содержание слайда: 4.Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. 4.Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным с дуоденостазом или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Содержание слайда: 5.Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы. 5.Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы. Выполняется у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки и привратника.

Содержание слайда: Обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями заднего блуждающего нерва к малой кривизне желудка

Содержание слайда: Область кардии и проксимальная часть малой кривизны свободны от малого сальника, сосудов и нервов.

Содержание слайда: Консервативное лечение Метод Тейлора

Содержание слайда: Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений.

Содержание слайда: КЛАССИФИКАЦИЯ Локализация источника кровотечения:

Содержание слайда: Характеристика источника кровотечения по J.A.Forrest (1974) 1. F I a-продолжающееся струйное кровотечение; F I b-продолжающееся капиллярное, в виде диффузно просачивающейся крови; 2. F II a-видимый крупный тромбированный сосуд; F II b- плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб- сгусток; F II c-мелкие тромбированные сосуды в дне или по краям язвы. 3.F III – отсутствие кровотечения в язвенном кратере.

Содержание слайда: По степени тяжести кровотечения: легкое средней степени тяжести тяжелое

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА 1.Клинические проявления: общие признаки анемии + рвота «кофейной гущей» или кровью со сгустками + мелена.

Содержание слайда: Степень тяжести кровопотери

Содержание слайда: 2.Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. 2.Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Ведущий метод диагностики источника, типа и характера кровотечения. Источник кровотечения: а) дуоденальная язва (около 70%) б) язва желудка (24%) –рис. в) сочетанная форма язвенной болезни (2,8%)-рис. г) рецидивная пептическая язва (3,8%)-рис.

Содержание слайда: Кровотечение из язвы луковицы 12 – ти перстной кишки. Сгусток крови прикрывает язвенный дефект

Содержание слайда: То же наблюдение. Сгусток смещен и обнажен край язвы.

Содержание слайда: Кратер хронической язвы желудка с тромбированными сосудами.

Содержание слайда: 3. Рентгенологическое исследование. Применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. 3. Рентгенологическое исследование. Применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. 4. Селективная ангиография. Имеет ограниченное использование. Применяется в специализи рованных учреждениях при неясных ситуациях, либо при эмболизации кровоточащей артерии. 5. Лабораторная диагностика.

Содержание слайда: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ Эндоскопическая остановка кровотечения. Обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Методы: а) моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция; б) инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; в) способы эндоклипирования и эндолигирования

Содержание слайда: Инфузионно – трансфузионная терапия. Инфузионно – трансфузионная терапия. а) Кровопотеря в 10-15% ОЦК (500-700 мл) – инфузия только кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) в объеме 200-300% от величины кровопотери.

Содержание слайда: б) Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) – инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объемом 300% от величины кровопотери. Коллоидные кровозаменители: на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина- желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала – Волекам, НАЕ-стерил, Инфукол ГЭК 6% и 10% раствор. При лечении острой кровопотери объемом до 30% ОЦК нет необходимости в использовании донорской крови. б) Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) – инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объемом 300% от величины кровопотери. Коллоидные кровозаменители: на основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина- желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала – Волекам, НАЕ-стерил, Инфукол ГЭК 6% и 10% раствор. При лечении острой кровопотери объемом до 30% ОЦК нет необходимости в использовании донорской крови.

Содержание слайда: в) Кровопотеря 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше –кровозаменители (1этап)+переливание эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы(2 этап). Общий объем – не менее 300% от величины кровопотери. Эритросодержащие среды должны составлять до 20%, а свежезамороженная плазма- до30% от перелитого объема. в) Кровопотеря 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше –кровозаменители (1этап)+переливание эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы(2 этап). Общий объем – не менее 300% от величины кровопотери. Эритросодержащие среды должны составлять до 20%, а свежезамороженная плазма- до30% от перелитого объема.

Содержание слайда: Фармакотерапия кровотечений Фармакотерапия кровотечений Антифибринолитические препараты: аминокапроновая кислота и др. антиферменты +средства, нормализующие коагуляцию- фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса. Антисекреторные препараты- антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов Н+-К+ -АТФазы (протоновой помпы). Антигеликобактерные препараты +антациды +цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов). Синтетический аналог соматостатина (гормон роста)-сандостатин (октреатид)- снижает органный кровоток в брюшной полости.

Содержание слайда: Питание. Питание. Диета Мейленграхта (через 3-4 дня после остановки кровотечения).

Содержание слайда: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к неотложным оперативным вмешательствам

Содержание слайда: Эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения: Крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере. Язвенный дефект большого диаметра и глубины. Локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Содержание слайда: Методы хирургического вмешательства Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило стволовой)- остановка кровотечения при дуоденальных язвах:

Содержание слайда: Пилородуоденотомия - иссечение и\или прошивание источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации- с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизация) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность 3-5%. Пилородуоденотомия - иссечение и\или прошивание источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации- с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизация) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность 3-5%.

Содержание слайда: Пилоропластика по Гейнеке – Микуличу. Пилоропластика по Финнею.

Содержание слайда: Пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Произведена широкая пилородуоденотомия.

Содержание слайда: Пилоропластика по Гейнеке – Микуличу с прошиванием кровоточащего сосуда в язве.

Содержание слайда: Закрытие пилоротомического разреза.

Содержание слайда: Пилоропластика по Финнею. Переднюю стенку желудка и 12 – ти перстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом.

Содержание слайда: Пилоропластика по Финнею. Накладывают задний непрерывный шов внахлестку для надежного гемостаза.

Содержание слайда: Пилоропластика по Финнею. Передний наружный ряд серозно – мышечных швов. (на схеме размеры соустья между желудком и 12 – ти перстной кишкой).

Содержание слайда: Чрезбрюшинная ваготомия. Участок нерва 2 – 3 см иссекают, оба конца перевязывают лигатурами.

Содержание слайда: Чрезбрюшинная ваготомия. Задний блуждающий нерв располагается у правой ножки диафрагмы.

Содержание слайда: Антрумэктомия с ваготомией и гастроэнтероанастомозом по Б I. Используется при дуоденальной локализации кровоточащей язвы. Показана при невысокой степени операционного риска (молодой возраст, легкая или средняя степень кровопотери), кровотечении + декомпенсированный пилородуоденальный стеноз или сочетанная форма язвенной болезни. Антрумэктомия с ваготомией и гастроэнтероанастомозом по Б I. Используется при дуоденальной локализации кровоточащей язвы. Показана при невысокой степени операционного риска (молодой возраст, легкая или средняя степень кровопотери), кровотечении + декомпенсированный пилородуоденальный стеноз или сочетанная форма язвенной болезни. Летальность 5-10%.

Содержание слайда: Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии. Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии. Используется при дуоденальных язвах с продолжающимся кровотечением у пациентов пожилого и старческого возраста с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском Летальность более 50%.

Содержание слайда: Резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру. Резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру. Применяется при кровоточащей желудочной язве с невысокой степенью операционного риска. Летальность 2-7%.

Содержание слайда: Иссечение (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ. Иссечение (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ. Используется у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Летальность более 50%.

Содержание слайда: ЯЗВЕННЫЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Характеризуется деформацией и сужением пилородуоденальной области вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

Содержание слайда: КЛАССИФИКАЦИЯ

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА Клиническая симптоматика Рентгенологическое исследование

Содержание слайда: Рентгенограмма и график моторики желудка у больного с компенсированным стенозом привратника до операции.

Содержание слайда: Рентгенограмма и график моторики желудка у больного с декомпенсированным стенозом привратника до операции.

Содержание слайда: Фиброэзофагогастродуоденоскопия Стеноз выходного отдела желудка. Желудок переполнен пищевыми массами.

Содержание слайда: Характерные продольные складки при язвенном стенозе привратника.

Содержание слайда: Язвенный стеноз препилорического отдела желудка.

Содержание слайда: Привратник в виде «замочной скважины» при рубцевании пилорической язвы.

Содержание слайда: Исследование моторной функции методом иономанометрии – определяется тонус, частота и амплитуда сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя. Исследование моторной функции методом иономанометрии – определяется тонус, частота и амплитуда сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя. Компенсированный стеноз – редкий ритм активных желудочных сокращений. Субкомпенсированный стеноз – ослабление моторной функции. Декомпенсированный стеноз – резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.

Содержание слайда: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пилородуоденальный стеноз – абсолютное показание к хирургическому лечению независимо от тяжести клинических проявлений.

Содержание слайда: При компенсированном стенозе показаны: Стволовая ваготомия + дренирующие желудок операции Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.

Содержание слайда: При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе, а также при сочетанной форме язвенной болезни показаны: стволовая ваготомия с антрумэктомией (Бильрот I).

Содержание слайда: При декомпенсированном стенозе и сниженной кислотообразующей функцией желудка показаны: резекция желудка (гемигастрэктомия)

Содержание слайда: Гастроэнтеростомия (задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз) Гастроэнтеростомия (задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз) У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии с декомпенсированным стенозом.

Содержание слайда: Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки (операция Гаккера – Петерсона).

Содержание слайда: Позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле.

Содержание слайда: Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки справа (операция Гаккера – Петерсона).

Содержание слайда: Пенетрация язвы Пенетрация язвы Малигнизация язвы