Презентация Научно–обоснованная медицинская практика. Базы данных. Поиск доказательной информации онлайн

Содержание слайда: Н.В. Торчинский Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Содержание слайда:

Содержание слайда: (Sackett et.al., BMJ, 1996, 312, pp.72-3) Научно обоснованная медицина - добросовестное, точное и разумное использование последних и самых лучших достоверных фактов при принятии решений по поводу лечения конкретного пациента.

Содержание слайда: Проблемные вопросы не редко возникающие у врача(клинициста) Этиология Диагноз Лечение Прогноз Профилактика

Содержание слайда: Что традиционно делает врач для поиска ответа на вопрос : Осознает проблему Старается использовать опыт и интуицию Спрашивает коллегу или нескольких Читает учебники и руководства Читает статьи (чаще обзоры) и т.д….

Содержание слайда: Правильно сформулировать вопрос, на который возможен ответ Правильно сформулировать вопрос, на который возможен ответ Поиск сведений (доказательств) Критическая оценка сведений Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента Оценка действенности и эффективности проделанного

Содержание слайда: ДМ необходима: * существуют большие различия в ведении пациентов в разных стационарах и разными врачами * врачи не успевают следить за журналами * объяснительные обоснования вмешательств ненадежны

Содержание слайда: ДМ необходима: * после того, как установлен вред какого-либо вмешательства или его бесполезность, его продолжают применять годами…

Содержание слайда: Внедрение в практику Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, and Chalmers TC. JAMA, 268:240-8, 1992

Содержание слайда: ДМ – способ медицинской практики, но: * не «наука», * не «эпидемиология», * не «математика», * не способ исследований

Содержание слайда: * ДМ – не является формой экономического анализа * ДМ не нацелена на сокращение расходов * ДМ может быть использована для разумного выбора вмешательств

Содержание слайда: Средства ДМ Источники информации Электронные базы данных Компьютерные и коммуникационные технологии Системы поиска информации Системы поддержки решений Систематические обзоры Клинические рекомендации (протоколы ведения, ведения больных, стандарты помощи)

Содержание слайда: структурированный процесс, включающий: Правильно сформулированный вопрос Полноценный и профессиональный (систематический) поиск информации Несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них Критическая оценка данных Синтез данных

Содержание слайда: Журналы ДМ АСР Journal Club и Evidence Based Medicine -электронное издание Best Evidence. BMJ - электронное издание Clinical evidence New Engl. J. Med. JAMA The Lancet Annals of Internal Medicine

Содержание слайда: Структура хорошо сформулированного клинического вопроса PICO (ПВСИ) Patient - Пациент или Популяция Intervention - Вмешательство, Воздействие Comparison – Сравнение (Контроль) Outcome – Исход (Результат)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Пример из профилактической медицины: Скрининг на рак молочной железы Как сформулировать вопрос

Содержание слайда: Знания бывают двух типов - мы сами знаем данную тему или мы знаем, где найти информацию о ней Знания бывают двух типов - мы сами знаем данную тему или мы знаем, где найти информацию о ней

Содержание слайда: Этапы поиска информации Определение типов публикаций, содержащих информацию о результатах определенного типа эпидемиологических исследований Выбор источников информации Разработка и корректировка стратегии поиска Отбор и систематизация найденных статей

Содержание слайда: Электронные источники для поиска доказательной информации Электронные базы данных

Содержание слайда:

Содержание слайда: База данных Medline Создана и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. проиндексировано свыше 4000 журналов, публикуемых более чем в 70 странах мира. доступны 3 версии информации. • Печатная (Index Medicus, ручной указатель, обновляемый каждый год, на основе которого создают электронную версию). • Онлайн-версия база данных, начиная с 1966 г., доступна через Интернет). • CD-ROM (10—18 дисков в зависимости от производителя).

Содержание слайда:

Содержание слайда: Статьи в Medline можно найти двумя путями 1. По любому слову, приведенному в базе, включая слова в названии статьи, аннотации, именах авторов, наименовании учреждения, в котором было проведено исследование (аннотация — краткое содержание статьи; его можно найти в Medline и в начале самой печатной статьи) 2. По словарю медицинских терминов, известному под названием «медицинские предметные рубрики» (MeSH, от англ. medical subject heading)

Содержание слайда: MESH - сердце MEDLINE MESH - контролируемый словарь медицинских терминов или (MEdical Subject Headings), насчитывающий более 19000 терминов и ежегодно обновляемый.

Содержание слайда: MeSH Список ключевых слов публикуется в специальном сборнике, Index Medicus. Сформирован в иерархическом порядке и ключевое слово может повторяться на разных уровнях этой системы.

Содержание слайда: Пример присвоения MESH Так, например, Плавинским С.Л. с соавторами была опубликована, в журнале Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases статья, в которой проводилось сравнение уровней общего холестерина плазмы крови и ХС ЛПВП в популяции жителей Санкт-Петербурга и Лейпцига, а также анализировались возможные причины резкого снижения ХС ЛПВП в российской популяции. По дизайну исследование относилось к эпидемиологическим одномоментным.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Библиографы NLM присвоили данной статье 16 MESH-терминов MH - Adult MH - Age Distribution MH - Aged MH - Arteriosclerosis/blood/*epidemiology MH - Cholesterol/*blood MH - Comparative Study MH - Coronary Disease/blood/*epidemiology MH - Female MH - Germany, East/epidemiology MH - Human MH - Lipoproteins, HDL Cholesterol/*blood MH - Male MH - Middle Age MH - Russia/epidemiology MH - Sex Factors MH - Socioeconomic Factors

Содержание слайда: Шесть терминов были использованы для описания изучаемой популяции: Нuman, что означает, что исследование проводилось на людях; Male и Female свидетельствовало о том, что в исследовании участвовали как мужчины, так и женщины, Adult говорило о том, что изучалась взрослая популяция (дети не были включены в исследование), Middle Age и Aged показывали, что в исследовании присутствовали все группы взрослых людей

Содержание слайда: Germany, East/epidemiology говорило о том, что изучалась эпидемиологическая ситуация в Восточной Германии, Russia/epidemiology что изучена была и ситуация в России, причем проводилось сравнение данных (Comparative Study). Sex Factors и Socioeconomic Factors сообщают читателю, что авторы в работе учитывали влияние социоэкономических факторов и факторов, связанных с полом.

Содержание слайда: MESH – символ «*» MH - Adult MH - Age Distribution MH - Aged MH - Arteriosclerosis/blood/*epidemiology MH - Cholesterol/*blood MH - Comparative Study MH - Coronary Disease/blood/*epidemiology MH - Female MH - Germany, East/epidemiology MH - Human MH - Lipoproteins, HDL Cholesterol/*blood MH - Male MH - Middle Age MH - Russia/epidemiology MH - Sex Factors MH - Socioeconomic Factors

Содержание слайда: Поисковые суффиксы полей

Содержание слайда: Полезные поисковые суффиксы полей Поле "Слово в заголовке" [TI] Включает слова и цифры, содержащиеся в заголовке статьи. Удобно для поиска работы по названию. Поле "Текстовое слово" [TW] Данное поле включает все слова и цифры, встречающиеся в заголовке, резюме статьи, MESH термины, подзаголовки, наименования химических соединений и слова в поле "Имя как тема" [PS]. Поле PS позволяет искать фамилии людей, которым посвящена работа, например статью о Флоренс Найтингел можно искать либо используя идентификатор "текстовое слово", либо идентификатор [PS], например Nightingale F [PS]. Поле «Тип публикации» [PT] Учитывая, что полезность медицинской информации прямо пропорциональна ее достоверности и обратно пропорциональна той работе, которую надо затратить для нахождения этой информации, любые индикаторы качества публикации в библиографической системе являются большим подспорьем.

Содержание слайда: Логика поиска Булевая логика Три основные операции – И, ИЛИ, НЕ Системы OVID, WinSPIRS, PubMed предполагают применение булевой логики, т.е. определенные поисковые термины («гипертензия», «терапия» и т.д.) соединяются между собой операторами («и», «или» и «не). Knowledge Finder —использует «нечеткую логику», т.е. может отвечать на завершенные вопросы, например, «каково наилучшее лечение гипертензии»

Содержание слайда: Оператор AND Например, необходимо найти мета-анализы, посвященные раку груди Схематически стратегию Breast cancer [MH] AND Meta-Analysis [PT] можно представить следующим образом:

Содержание слайда: Например, необходимо найти статьи, посвященные классическим формам стенокардии Стенокардия представлена в словаре MESH четырьмя терминам Angina Pectoris (стенокардия) Angina Pectoris, Variant (вариантная стенокардия) Angina Pectoris, Unstable (нестабильная стенокардия Syndrome X (синдром Х) Пользователю не нужны статьи, посвященные вариантной стенокардии и синдрому Х. Соответственно, ему нужны ссылки, которые посвящены классической стенокардии ИЛИ нестабильной стенокардии. Соотвественно, запрос будет выглядеть следующим образом (с использование оператора OR): Angina Pectoris [MH] OR Angina Pectoris, Unstable [MH]

Содержание слайда: Схематически стратегию Angina Pectoris [MH] OR Angina Pectoris, Unstable [MH] можно представить следующим образом:

Содержание слайда: Например, найдя публикации, посвященные гиполипидемическому препарату ловастатин, исследователь, выясняет, что большую часть ссылок представляют письма в редакцию, присланные после публикации большого клинического испытания этого препарата. Lovastatin [MH] NOT Letter [PT] аналогичное значение имеет оператор BUTNOT, приближающий язык запросов к нормальной структуре английского языка. Lovastatin [MH] BUTNOT Letter [PT]

Содержание слайда: Схематически стратегию Lovastatin [MH] NOT Letter [PT] можно представить следующим образом:

Содержание слайда: Использование истории поиска В строке поиска в PubMed наберите: 1 cervical cancer [TI] Это даст вам примерно 750 статей (набор 1). наберите: 2 Survey [TI] Вы получите примерно 4500 статей (набор 2). наберите: 3 learning disability [TI] Это даст вам примерно 100 статей (набор 3). наберите: 4 BMJ [J] Это даст вам несколько тысяч статей (набор 4), т.е. все статьи из BMJ, имеющиеся в этой части базы данных Medline для выбранных вами лет. объедините результаты поиска, набрав: 5 #1 AND #2 AND #3 AND #4 Вы получите статьи, в названии которых есть термины «cervical cancer», «survey», «learning disability», опубликованные в BMJ. Для нахождения одной статьи понадобилось 5 этапов Весь поиск можно выполнить в один этап при помощи следующего запроса: 6 (cervical cancer AND survey AND learning disability) [TI] and BMJ [JN]

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Clinical Queries PubMеd –система методологических фильтров Через Clinical Queries можно оперативно выбрать результаты: Систематических обзоров Рандомизированных клинических испытании (РКИ) Этиологических исследований Экспериментов по оценке диагностических тестов

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: EMTREE - заголовки Практический интерес для исследователя фармацевтического рынка, специалистов доказательной медицины и других представляет разделение клинических исследований в зависимости от специфики дизайна: •    Клиническое испытание •    Первая фаза клинического испытания •    Вторая фаза клинического испытания •    Третья фаза клинического испытания •    Четвертая фаза клинического испытания Метанализ •    Рандомизированное контролируемое испытание •    Двойной слепой метод •    Слепой метод •    Перекресное исследование •    Мультицентровое исследование •    Контролируемое исследование

Содержание слайда: Уникальные и дублированные статьи

Содержание слайда: «Scopus»— библиографическая и реферативная база данных и инструмент для отслеживания цитируемости статей, опубликованных в научных изданиях. Разработчиком и владельцем Scopus является издательская корпорация Elsevier.

Содержание слайда: КОКРАНОВСКАЯ БИБЛИОТЕКА УНИКАЛЬНАЯ БАЗА ДАННЫХ ДОСТОВЕРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

Содержание слайда: КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ ОТ ДРУГИХ БАЗ ДАННЫХ В ТОМ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ В НЕЙ: тщательно отобрана из разноязычных источников: в нее входят только контролируемые и/или рандомизированные (т.е. сделанные методом случайной выборки) исследования обобщена (в виде систематических обзоров и мета-анализов)

Содержание слайда: ДРУГОЕ ОТЛИЧИЕ КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ ОТ ДРУГИХ ЭЛЕКТРОННЫХ БАЗ ДАННЫХ В том, что в ней информация регулярно : пополняется (раз в квартал) исправляется (!), если новые данные отличаются от прежних

Содержание слайда: Кокрановская Библиотека имеет четыре базы данных Базу данных систематических обзоров Базу рефератов эффективности лечебных вмешательств Регистр контролируемых клинических испытаний Базу работ по методологии обзоров

Содержание слайда: База данных систематических обзоров

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Пример Кокрановского обзора: Скрининг на рак молочной железы

Содержание слайда: Результаты мета-анализа в систематическом обзоре, как их понять?

Содержание слайда: Результаты мета-анализа в систематическом обзоре, как их понять?

Содержание слайда: Результаты мета-анализа в систематическом обзоре, как их понять?

Содержание слайда:

Содержание слайда: Скрининг на рак молочной железы (смертность за 7 лет) Кокрановский систематический обзор, P. Gotzsche, O. Olsen, 2002

Содержание слайда: Скрининг на рак молочной железы (смертность, приписываемая РМЖ за 13 лет)

Содержание слайда: Задача 50-летняя женщина с неконтролуруемой инсулинзависимой формой диабета обратилась в клинику семейной медицины с жалобами на ,боли в правом плече. Длительное время пациентка не наблюдалась у врача, хотя в анамнезе имеется эпизод гипогликемии; профилактического лечения не получала в течение трех лет. Кроме того, пациентка обратилась с просьбой помочь бросить курить (курит в течение 20 лет по пачке сигарет в день). Пациентка находится в перименопаузальном периоде с нерегулярными менструациями. Ее дядя по отцовской линии, страдавший сахарным диабетом с детства, умер в 45 лет от инфаркта миокарда. Ранее пациентка принимала статины, но полгода назад она бросила их принимать по причине боли в плече, переживая, что боль явилась побочным эффектом приема лекарства. По ее словам, больная себя «плохо чувствует все время и принимает дорогие препараты». Пациентка спрашивает, действительно ли ей необходимо принимать статины в дальнейшем.

Содержание слайда: Анализируя данную ситуацию, можно сказать, что нам недостает данных по контролю сахара, что требует дополнительного обследования, и, также, требуется обосновать дальнейший прием статинов

Содержание слайда: Клинический вопрос Снизится ли вероятность летального исхода у больного сахарным диабетом при лечении от гиперлипидемии статинами?

Содержание слайда: Результат поиска ACP Journal Club Simvastatin reduced mortality and vascular events in high-risk patients // ACP Journal Club 2003 Jan-Feb; 138 (1):

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Шкала оценки доказательств (для Протоколов ведения больных) Доказательства убедительны: есть веские доказательства эффективности и безопасности вмешательства     Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное вмешательство к включению в стандарт; Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации о включении вмешательства в стандарт могут быть даны с учетом иных обстоятельств; Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств неэффективности или опасности, чтобы рекомендовать отказаться от внесения данного вмешательства в стандарт; Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы не вносить или исключить данное вмешательство из стандарта.

Содержание слайда: Определение убедительности доказательств (для методов лечения)

Содержание слайда: Ссылки

Содержание слайда: Журналы British Medical Journal http://www.bmjjournals.com http://www.bmj.bmjjournals.com (свободный доступ ко всем статьям через 1 год после публикации, к оригинальным исследованиям – сразу) New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/ (свободный доступ ко всем статьям через 6 мес после публикации) JAMA & Archives http://pubs.ama-assn.org/ (свободный доступ ко всем статьям через 6 мес – 1 год после публикации) The Lancet http://www.thelancet.com (свободный доступ к избранным статьям) Annals of Internal Medicine http://www.annals.org (свободный доступ ко всем статьям через 6 мес после публикации, к клиническим руководствам и отдельным статьям - сразу)

Содержание слайда: Клинические рекомендации Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) www.sign.ac.uk American College of Physicians http://www.acponline.org/sci-policy/guidelines/ National Guidelines Clearinghouse (USA) www.guidelines.gov Рекомендации для врачей общей практики, Финляндия http://www.ebm-guidelines.com/

Содержание слайда:

Содержание слайда: Спасибо за внимание!