Презентация МЕДИЦИНА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного онлайн

Содержание слайда: МЕДИЦИНА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова Общество фармакоэкономических исследований

Содержание слайда: Качество медицинской помощи - ЕДИНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕТ ЕСТЬ НАБОР ХАРАКТЕРИСТИК, КОТОРЫЕ В СОВОКУПНОСТИ ОПРЕДЕЛЯЮТ КАЧЕСТВО        соответствие современному уровню развития науки оптимальное (эффективное) использование ресурсов соответствие достигнутого результата ожидаемому удовлетворение потребностей и ожиданий пациентов соответствие установленным требованиям, стандартам

Содержание слайда: Теоретические основы управления качеством Элементы КМП по А. Донабедиану результативность эффективность оптимальность приемлемость законность справедливость

Содержание слайда: Элементы качества медицинской помощи по А. Донабедиану результативность эффективность оптимальность приемлемость законность справедливость

Содержание слайда: Параметры качества по ВОЗ выполнение профессиональных функций; использование ресурсов; контроль степени риска; удовлетворенность ожиданий пациентов

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Во главу угла Интересы больного – фокус на пациента Это значит – медицина для больного, а не больной для медицины Это значит, что определяют развитие медицины потребности пациента

Содержание слайда: А что мы знаем про наших больных? Нет единых клинических и статистических классификаций Нет персонифицированного учета больных Не известно, с какими состояниями, синдромами учтенные немногочисленные больные Не известен объем затрат ресурсов на конкретных больных ни в единицах, ни в деньгах Нельзя сделать адекватный прогноз потребности в ресурсах ни на каком уровне

Содержание слайда: В 1997 г. нами была поставлена цель: формирование методологии нормативно-правового, методического и информационного обеспечения системы управления качеством в здравоохранении

Содержание слайда: Задачи Совершенствование процессов разработки, внедрения и актуализации нормативно-правовых документов в системе управления качеством (в т.ч. стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных). Создание и актуализация системообразующих нормативно-правовых документов в системе управления качеством. Создание и актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных). Совершенствование методов оценки качества медицинской помощи на различных уровнях системы здравоохранения с использованием стандартов и индикаторов качества. Разработка методики формирования стандартов медицинской помощи на уровне медицинских организаций. Формирование методики оценки медицинских технологий на основе концепции медицины, основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа. Создание и совершенствование системы рационального применения медицинских технологий.

Содержание слайда: Этапы развития управления качеством Тотальный контроль Всеобщее обеспечение Непрерывное управление

Содержание слайда: ОТ 3-х МОДЕЛЕЙ УПРАВЛЕНИЯ в ХХ веке к 4-й в ХХI веке Бюрократическая Профессиональная Индустриальная Информационно-коммуникативная? (new)

Содержание слайда: ХХ век – торжество бюрократической модели управления в здравоохранении «Простые» проблемы – ликвидации эпидемий Задача – четкие правила – тотальная мобилизация – повсеместный контроль Ликвидация эпидемий усложнение системы, сбой модели управления

Содержание слайда: Документы бюрократической модели управления в здравоохранении для решения стоящих задач Приказы Инструкции Методические письма

Содержание слайда: Бюрократическая модель управления ограничена простотой проблем и принимаемых решений – достаточно чиновника – незаменимых нет и т.д. В результате – с 50-60-х годов получила развитие профессиональная модель управления

Содержание слайда: Основные направления развития профессиональной модели управления Переливание крови Онкология Нейрохирургия Гематология Ревматология Кардиохирургия Кардиология Реаниматология Пульмонология Гастроэнтерология

Содержание слайда: Вершина развития профессиональной модели и ее тупик Клинические рекомендации Мы – профессионалы - рекомендуем, мы знаем как надо Не обсуждаются вопросы ресурсов, финансов и образования Сможете ли вы делать – нас не касается – нужно делать так и все!!!

Содержание слайда: Проблемы настоящего времени: Умеем диагностировать и лечить Не можем распространить умения: Нет технологий распространения Нет бизнес-плана вложения средств В профессиональной системе нет «фокуса на пациента» Характеристика «профессиональной» модели менеджмента в здравоохранении

Содержание слайда: Строго говоря, бюрократическая и профессиональная модель – суть одно и то же: Нет фокуса на потребителя – пациента Не соблюдается принцип справедливости

Содержание слайда: Индустриальная модель менеджмента Здравоохранение – индустрия здоровья – «завод по производству здоровья» Все равны – справедливость в распределении медицинской помощи, требования к качеству одинаковые Все решения – системные – взаимосвязь и взаимовлияние, место в системе и т.д. ПОТРЕБНОСТИ ПОТРЕБИТЕЛЯ - ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЯЮТ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Содержание слайда: Индустриальная модель менеджмента Требуются правила на всех этапах производства здоровья Требуются критерии качества на всех этапах производства здоровья Это предпосылки создания стандартов и внедрения системы управления качеством

Содержание слайда: ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming Качество нужно обеспечить, им можно управлять – его мало контролировать Непрерывное повышение качества на каждом рабочем месте Участие в управлении качеством всего персонала Вместо контроля – самоконтроль и оценка ключевых этапов процесса

Содержание слайда: ИНДУСТРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ W.E.Deming Интегрирует в себя профессиональную и бюрократическую модели

Содержание слайда: На рубеже ХХ-ХХI веков произошла технологическая революция Коснулась как техники, так и быта Стремительно – от суперЭВМ к наладонным ПК Спутниковая связь шагнула из романов фантастов на кухню Интернет и Инет - от экзотики через шаговую доступность к персональному мобильнику Видеокамера на каждом углу и в каждом телефоне

Содержание слайда: Информационно-коммуникативная модель Реализация задач, ставящихся перед здравоохранением индустриальными подходами не возможна без использования современных компьютерных систем, передачи и обработки данных – аналоговых, цифровых, видео

Содержание слайда: Информационно-коммуникативная модель Связь – у кого сегодня нет сотового телефона Видео – у кого сегодня нет камеры в телефоне Интернет, WI-FI, 3G, иные сетевые ресурсы Базы данных научные, регистры пациентов Советующие системы, справочные системы, наконец – доступ к стандартам в автоматическом режиме Консультации с использованием телемедицины Все эти реалии сегодняшнего дня должны изменить управленческую модель

Содержание слайда: Информационно-коммуникативная модель управления ставит новые задачи по реализации: Единообразное представление информации Стандартизация режимов обмена данными Ответственность в выборе и представлении информации: выбор – за немногими, использование - всеми

Содержание слайда: Ишемия нижних конечностей - бюрократическая модель Болезнь не очень частая Болеют в основном пожилые, «возврат в строй» исключен Радикального лечения нет Лечить дорого, оперировать на сосудах еще дороже, специалистов ангиохирургов мало Вывод: ампутировать ноги для спасения жизни

Содержание слайда: Ишемия нижних конечностей - профессиональная модель Реконструкция сосудов высокоэффективна Жизнь человеческая бесценна, возраст «не играет значения» Консервативное лечение направлено на подготовку к операции Вывод: нужно больше ангиохирургических отделений, научить врачей первичного звена отбирать и своевременно направлять больных к ангиохирургу

Содержание слайда: Ишемия нижних конечностей - индустриальная модель Половине больных нельзя выполнить реконструктивную операцию – им остается или консервативная терапия или ампутация Гангрена, диабетическая стопа нередко следствие неправильной стрижки ногтей, мозолей, потертости обувью Эффективно устранение «бытовых» проблем и рациональной гигиены Нужны схемы терапии, направленные на поддержание микроциркуляции и восстановление коллатерального кровотока Реконструктивные операции по показаниям и после взвешивания всех «за и против» Вывод: нужны стандартные технологии, выполнимые врачем-неспециалистом и медицинской сестрой

Содержание слайда: Ишемия нижних конечностей - информационно-коммуникативная модель Создание базы данных – регистра всех пациентов с факторами риска Компьютерное моделирование процесса прогрессирования заболевания у конкретного больного Выделение ведущих факторов риска, влияние на них, с учетом психологических ограничений (например - отказ от курения) Настройка модели по результатам и отработка на новых группах пациентов Автоматизированный анализ результативности применения медицинских технологий – лекарств, операций и др. Вывод: необходимы компьютеры на столах врачей, создание программ – баз данных, моделей и т.д.

Содержание слайда: Железодефицитная анемия - бюрократическая модель Болезнь очень частая Болеют в основном молодые женщины Лечить дорого, профилактировать железом дешевле и эффективнее Вывод: Проводить железнение хлеба для тотального спасения нации всем беременным - железо

Содержание слайда: Железодефицитная анемия - профессиональная модель Для правильного лечения нужен правильный диагноз: ферритин, трансферрин, растворимые рецепторы к трансферрину Всегда нужна точная оценка объемов кровопотери Лечение с применением препаратов с большим содержанием железа Вывод: Необходимо открыть лаборатории по оценке «железного статуса» и радиоизотопного исследования кровопотери

Содержание слайда: Железодефицитная анемия - индустриальная модель Профилактика неэффективна, но делается всем беременным «Железным хлебом» нельзя устранить ЖДА В большинстве регионов не делают сывороточное железо, «железный статус» смотрят в единичных учреждениях Повсеместно назначают препараты с малым содержанием железа, короткими курсами Вывод: нужны стандартные технологии упрощенной диагностики (хотя бы – сывороточное железо), и выбор наиболее эффективных препаратов железа

Содержание слайда: Новым направлением информационно-коммуникативной модели является концепция персонифицированного здравоохранения: Создание регистров пациентов Планирование на основании учета персональной потребности Оценка эффективности у каждого пациента Система уже выстраивается в проблеме редких болезней и сиротских (орфанных) технологий

Содержание слайда: Важнейший элемент системы управления качеством Принятие оптимальных решений

Содержание слайда: Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003

Содержание слайда: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Содержание слайда: Внешние (вмешивающиеся) факторы или внешние эффекты неспецифические влияния, взаимозависимости двух и более экономических агентов, которая не улавливается рыночными отношениями, но могут существенно влиять на результаты взаимодействия экономических агентов

Содержание слайда: Если говорить о глобальных вмешивающихся факторах то: мы живем в переходный период

Содержание слайда: Демографический переход взаимосвязанные изменения в структуре населении: снижение рождаемости сокращение фертильности, сокращение общей смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни численность взрослого населения растет быстрее, чем населения в целом, и среднего возраста населения

Содержание слайда: Эпидемиологический переход от преимущественно инфекционной патологии как основной причины смертности и заболеваемости к хроническим неинфекционным заболеваниям в связи с улучшением благосостояния, урбанизацией, уменьшением рождаемости, увеличением продолжительности жизни и старением населения

Содержание слайда: Переход здоровья изменения в подверженности факторам риска, таким как урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и бесконечным мероприятия по предотвращению риска, например, улучшение качества питьевой воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта

Содержание слайда: Переход питания существенные изменения в питании: снижение частоты недостаточного питания рост частоты переедания недостаточное питание и переедание могут иметь место в одной и той же семье исчезновение из диеты традиционных продуктов

Содержание слайда: Переход питания Разорваны пищевые цепочки от грядки до желудка: еще недавно продукты были натуральными, а сейчас не молоко, а молочный напиток, не мясо, а соевый белковый продукт, не масло, а жир пищевой, геномодифицированные продукты

Содержание слайда: Переход медицинской помощи Появление новых жизнеспасающих технологий – от антибиотиков и вакцин до препаратов таргетной терапии От экстренного лечения к плановой, превентивной (профилактической) терапии Углубление разрыва между первичной и специализированной помощью

Содержание слайда: СУБЪЕКТ – ОБЪЕКТНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: НАСЕЛЕНИЕ ГОЛОСУЕТ ПРОТИВ МЕДИЦИНЫ НОГАМИ

Содержание слайда: Теневая медицина, 1997-98

Содержание слайда: Кто содержит медицину? Размер гос.финансирования здравоохранения в 2001—2004 гг вырос в 1,8 раза (с 255 до 454 млрд. руб.) Объем платных медицинских услуг в 2001—2004 гг увеличился в 2,3 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), Расходы населения на услуги и лекарства увеличились в 1994 - 2007 гг почти в 10 раз (с 2,7 до 21,4 млрд. руб.)

Содержание слайда: Скорость роста расходов на здравоохранение превышала в начале XXI века скорость роста государственных расходов в развитых странах на 20%, в Италии почти в 10 раз в США – в 7 раз в Великобритании – в 5 раз во Франции более чем в 2 раза

Содержание слайда: Рынок медицинской помощи в России Государственное финансирование (бюджеты, ОМС) - не менее 20 млрд. долларов Население тратит (по данным Минздравсоцразвития на 2005 г – без учета серых схем и негосударственных структур) около 10 млрд. Эксперты: население реально тратит в 1,2-1,5 раза больше государства, т.е. 25-30 млрд. долларов. ИТОГО: рынок медицинской помощи не менее 30-50 млрд. долларов

Содержание слайда: Провалы рынка неспособность рыночных механизмов удовлетворительно решать важные для общества социально-экономические проблемы; фиаско рыночных отношений, не обеспечивающих рациональное распределение и использование ресурсов, свидетельствующее о необходимости государственного вмешательства в экономику

Содержание слайда: Мы живем в эпоху вакханалии биологических добавок, антиоксидантов, циркониевых браслетов, гадания на высушенных биологических жидкостях, гемокода, выдуманных болезней и других суррогатов медицины - а говорим о медицине доказательств!

Содержание слайда: Неэффективные лекарства Ноотропы Вытяжки из скотских тканей – церебролизин, актовегин, солкосерил Многочисленные мази – крем Уны, троксавазин и др. 60% витаминных препаратов (особенно – комплексных) не имеют доказательств эффективности БАДы – средство обогащения врачей и опустошения кошелька пациентов

Содержание слайда: Неэффективные нелекарственные технологии Электромагнитные воздействия на организм (кроме локальных ритмоводителей) Большинство световых воздействий (ультрафиолет и др.) «Торсионные поля» и другие жульничества от науки Очищение организма Системы похудания И т.д., и т.п.

Содержание слайда: Закон Ломоносова-Лавуазье Если где-то убыло, то где-то – прибыло То, что для кого-то убыток, для других - прибыль

Содержание слайда: Если есть лекарство – нужно изобрести болезнь Самые «модные» болезни – инфекционные (вирусные, прионовые и др.):

Содержание слайда: За всем этим стоят деньги Коровье бешенство 92-93 гг. – фунт стерлингов подешевел на 30%, а Сорос провел спекуляцию в Англии Смешен и грустен одновременно куриный грипп – стратегические запасы арбидола, прививки мутной жижей птиц (15 сек на тушку) «Клеточные технологии» - прививки лимфоцитов, стволовых клеток, омоложение пуповинной кровью, стволамин – этому тысячи лет, за этим – раки, инфекции, реакции – и деньги, деньги… Академия заказных наук

Содержание слайда: НОВАЯ ПАРАДИГМА МЕДИЦИНЫ ЛЕЧИМ ОТ РИСКА: вирус гепатита, ВИЧ-инфекция, высокий холестерин, высокий протромбин, но и гипертония ГДЕ ОНА – ИСТИНА?

Содержание слайда: Еще одна напасть - неболезнь Облысение Мешки под глазами Морщины Сера в ушах Избыточный вес Плохое поведение Плохой сон Плохой аппетит Аллергия на 21 век Синдром хронической усталости Засорение организма Нарушение функции евстахиевой трубы Целлюлит (всего более 200 позиций)

Содержание слайда: Неболезнь не существующая или чрезмерно акцентированная опасность (индивидуальная или социальная) возбудителя или состояния организма, сопровождающаяся доказательствами необходимости материальных затрат

Содержание слайда: Медикализация общества Запугивание отдельных индивидов или общества в целом мнимыми болезнями и рисками с целью предписания приема или применения лекарств для лечения или профилактики несуществующей болезни или ее опасности

Содержание слайда: Все вышеуказанное «Отжимает» больше половины бюджета здравоохранения, и может быть «пущено» на развитие действительно необходимых спасающих жизнь технологий

Содержание слайда: Зачем нужна экономическая оценка Появление новых драматических жизнеспасающих технологий и лекарств Рост потребностей населения (лучше диагностика, выше знания) Рост затрат на здравоохранение Мутность информационного потока

Содержание слайда: Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств Ингибиторы АПФ устраняют гипертонию, сердечную недостаточность, ангиопатию при диабете Домашнее (профилактическое) лечение гемофилии VIII фактором позволяет быть здоровым Выздоровление и длительные ремиссии при большинстве онкогематологических заболеваний – таргетная терапия (при ХМЛ выздоравливают до 80% больных), трансплантация костного мозга

Содержание слайда: Появление новых жизнеспасающих технологий и лекарств - вопросы Массовое лечение аденомы простаты таблетками вместо операции Появление антител к факторам воспаления Медленная, но неуклонная динамика в лечении астмы, сахарного диабета, ишемии нижних конечностей: иАПФ, генные инсулины, алпростадил, арикстра Расцвет и стагнация ЦОГ-2 ингибиторов Надежды и неясность будущего ингибиторов АТ-1 рецепторов Увеличение числа генериков с разной эффективностью Таргетные и биологические препараты

Содержание слайда: Рост потребностей населения Смена болезней: от инфекций в начале ХХ века к сосудистой патологии и онкологии к его концу Значительное постарение население и увеличение числа больных людей и числа болезней Те, кто раньше умирал, теперь долго живут и получают лечение

Содержание слайда: Рост затрат на здравоохранение Относительно не дорогое, но массовое лечение Широкое применение не эффективных лекарств Использование крайне дорогих, но редких (сиротских) лекарств

Содержание слайда: Альтернативные затраты 14 млн. льготников в течение года будут получать по 1 пузырьку корвалола по 4,50 руб. в месяц (756 млн. руб. в год), ИЛИ 640 000 человека пролеченных Тромбо Асс 28 000 человек пролеченных плавиксом – или все больные со стентированием

Содержание слайда: ФОРМАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Март 2003 г.: Коллегия Минздрава утвердила Программу управления качеством в здравоохранении: Предполагался переход стандартизации в практическую плоскость: Стандартизация и лицензирование Стандартизация и аккредитация Региональная стандартизация Стандартизация в медицинских организациях Введение мониторинга и индикаторов эффективности

Содержание слайда: Совершенствование процессов разработки, внедрения и актуализации нормативно-правовых документов в системе управления качеством (в т.ч. стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных) Образован и работает ТК по стандартизации «Медицинские технологии» № 466. Утверждена актуализированная версия документа, определяющего правила формирования протоколов (Национальный стандарт - ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения») Создан Совет по стандартизации МЗСР, проводится актуализация приказа Внесены в Основы законодательства изменения по функциям МЗСР – разработка стандартов медицинской помощи и стандартов оснащения медицинских организаций (2007 г.) Разработан проект Методических рекомендаций по применению стандартов медицинской помощи в субъектах Федерации и медицинских организациях

Содержание слайда: Формирование методики оценки медицинских технологий на основе концепции медицины, основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа. Совершенствование системы рационального применения медицинских технологий Работа Формулярного комитета РАМН – создание Негативного перечня, Сиротского перечня, Педиатрического перечня лекарств, формуляра амбулаторного и стационарного, выпуск ежегодного Справочника Формулярного комитета (доказательства, экономика) Мониторирование ДЛО, критика, включение и исключение препаратов Вычленение из ДЛО 17 сиротских препаратов в отдельную программу Создание Профессиональной службы по общественному мониторингу реализации программы 17 орфанных препаратов для 7 редких болезней Создан проект Государственной Программы по редким болезням

Содержание слайда: Актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных) Проведена актуализация Номенклатуры работ и услуг, в утверждении МЗСР отказано Продолжается работа над протоколами ведения больных (утверждаются как национальные стандарты ГОСТ Р) Созданы и утверждены Минздравсоцразвития России стандарты помощи: амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, дорогостоящей (высокотехнологичной) [пытались увязать с финансированием!!!], скорой, специализированной, по редким болезням (расчет натуральных и финансовых потребностей) утверждено около 500, разработано еще около 300 Утверждение приостановлено с декабря 2007 г. Разработаны около 60 стандартов сестринских технологий (ГОСТ Р), 8 переданы в РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЕ

Содержание слайда: Актуализация функциональных нормативно-правовых документов в системе управления качеством (Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденных стандартов, протоколов ведения больных) Разработаны и частично утверждены стандарты – переводы ИСО по лабораторной практике (ГОСТ Р) Разработаны и частично утверждены стандарты по службе крови – Европейские рекомендации (ГОСТ Р) Разработан проект Технического регламента безопасности крови и ее компонентов Утвержден ГОСТ «Электронная история болезни» Готовится проект ГОСТ Р по оценке медицинских технологий, включая исследования с использованием регистров

Содержание слайда: Таким образом Качество – сложная теоретическая проблема, трудная для реализации Ее решение требует создания системы стандартизации и системы управления на каждом этаже медицины Практические шаги должны осуществляться совместно клиницистами, управленцами, экономистами, пациентами и др.