Презентация ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Профессор И. С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реанима онлайн

Содержание слайда: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

Содержание слайда: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Содержание слайда:

Содержание слайда: В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания медицинской помощи (большинство - от аритмии), а общая 30-дневная летальность достигает 30%.

Содержание слайда: ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

Содержание слайда: НЕОБХОДИМО: быстро диагностировать инфаркт миокарда немедленно начать лечебные мероприятия

Содержание слайда: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ОСНОВЫВАЮТСЯ НА ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Содержание слайда: Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение или выполнение определенной технологической операции должно базироваться на строго доказанных научных фактах.

Содержание слайда: В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная Ассоциация (ACC/AHA) впервые создали практические рекомендации (Guidelines) в области сердечно-сосудистых заболеваний. Каждые 2 года они пересматриваются.

Содержание слайда: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Circulation, Aug., 2004;110:e82-e292)

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР

Содержание слайда: Возможны следующие варианты манифестации острого коронарного синдрома: нестабильная стенокардия инфаркт миокарда без зубца Q инфаркт миокарда с зубцом Q

Содержание слайда: Диагностическая классификация острых коронарных синдромов

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Содержание слайда: Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических, электрокардиографических, эхокардиографических биохимических и патологических характеристик.

Содержание слайда: НЕМНОГО ИСТОРИИ Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу Стражеско. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132. Электрокардиографические критерии инфаркта миокарда впервые разработаны в 1912 году американским кардиологом John Herrick. Herrick J.B. Certain clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912;59:2015-2020. В 1887 году голландский физиолог Willem Einthoven демонстрирует на конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, которой он присваивает ей название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА". Лауреат Нобелевской премии (1924 г.) в области медицины.

Содержание слайда: Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии реперфузионной терапии

Содержание слайда: СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ). На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют: тесты на Тропонин Т и I. использование количественного определения изофермента МВ креатинкиназы КК-МВmass

Содержание слайда: Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови раньше (через 2,5 часа), чем КК-МВ (4-5 часов), достигает максимума через 8-10 часов (первый пик) и на 3-4 сутки (второй пик). Уровень нормализуется через 10-14 дней.

Содержание слайда: Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 ng/mL, является важным индикатором последующих событий при остром коронарном синдроме. В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.

Содержание слайда: Внедрение методов определения тропонинов не только существенно повысило значение биохимического компонента в диагностике острого инфаркта миокарда, но и послужило основой для текущего пересмотра критериев диагностики заболевания.

Содержание слайда: Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро определить кардиомаркеры тропонин Т и миоглобин в течение нескольких минут из одной капли крови.

Содержание слайда: Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа распознавание симптоматики пациентом транспортировка поступление в стационар реперфузия

Содержание слайда:

Содержание слайда: Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

Содержание слайда: В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно!

Содержание слайда: Когда скорая помощь прибывает к пациенту с подозреваемым острым инфарктом миокарда, он должен получить помощь как можно быстрее, потому что польза от восстановления кровотока (реперфузии) самая большая, если терапия начата рано.

Содержание слайда: ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ 10-20 МИНУТ С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!

Содержание слайда: Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда: тромболитическая терапия чрескожная транслюминальная ангиопластика коронарное шунтирование

Содержание слайда: Первичная оценка пациента с болью в груди при сборе анамнеза и параллельной регистрации ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть выполнена по следующим 4-м критериям: определенный инфаркт миокарда вероятный инфаркт миокарда вероятно «не инфаркт миокарда» определенно «не инфаркт миокарда»

Содержание слайда: Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты: Этапность лечения. Совмещение диагностических и лечебных мероприятий. Учет тяжести больных (степени риска, осложнений и смерти). Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар. Дифференцированный мониторинг.

Содержание слайда: Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через носовой катетер Обеспечение венозного доступа Мониторинг ЭКГ Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Содержание слайда: Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда Обезболивание (морфин!) Аспирин (160-325 мг per os) Определение электролитов, ферментов Тромболизис или коронаропластика при элевации сегмента ST > l mV Коронарное шунтирование.

Содержание слайда: ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Содержание слайда: Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии В настоящее время проведено более 10 больших проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность. Они четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.

Содержание слайда: При применении тромболитической терапии доказан выраженный время-зависимый эффект Наибольшая польза бывает получена, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов от начала инфаркта, хотя определенная польза может быть получена и до 12 часов.

Содержание слайда: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Содержание слайда: КЛАСС I Польза >>> Риск Процедура/лечение ДОЛЖНО быть осуществлено/ назначено Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

Содержание слайда: КЛАСС IIа Польза >> Риск ПРИЕМЛЕМО осуществить процедуру/ назначить лечение Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет

Содержание слайда: КЛАСС III Риск ≥ Польза Процедуру/лечение НЕ СЛЕДУЕТ осуществлять/назначать, поскольку они не являются полезными и могут принести вред исключительно депрессия сегмента ST элевация сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома

Содержание слайда: АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Геморрагический инсульт в анамнезе (независимо от давности) Выявленные структурные сосудистые нарушения в головном мозге (например, артериовенозные образования) Выявленные злокачественные новообразования в головном мозге (первичные и метастазы) Ишемический инсульт с давностью до 3 месяцев, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ острого ишемического инсульта в течение 3 часов Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Продолжающееся кровотечение или геморрагический диатез (кроме менструации) Достоверная травма околосердечных анатомических структур или травма лица давностью до 3 месяцев

Содержание слайда: ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе Гипертонический криз (АДсист. > 180 мм рт.ст, АДдиаст. > 110 мм рт.ст) Ишемический инсульт с давностью более 3 месяцев, деменция или интракраниальная патология, не входящая в список абсолютных противопоказаний Травматичная или продолжительная (более 10 мин) реанимация или большое оперативное вмешательство (давностью менее 3 недель) Недавнее (до 2-4 недель) внутреннее кровотечение Пункция сосуда, недоступного для остановки кровотечения методом компрессии Для стрептокиназы/антистреплазы: их предшествующее применение (более 5 дней назад) или выявленная ранее аллергическая реакция на эти препараты Беременность Обострение пептической язвы Терапия антикоагулянтами: чем больше MHO, тем выше риск кровотечения

Содержание слайда: В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

Содержание слайда: Сравнительная характеристика тромболитеческих препаратов, используемых для лечения инфаркта миокарда

Содержание слайда: Стрептокиназа обычно назначается в дозе 1.500.000 ЕД, которая разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводится внутривенной инфузией течение 30-60 мин. Выпускается под различными коммерческими названиями: "стрептаза", "кабикиназа", "авелизин", "целиаза" и др.

Содержание слайда: Проурокиназа вводится внутривенно в дозе 8.000.000 МЕ: 2.000.000 МЕ болюс + 6.000.000 МЕ инфузия. Содержимое одного флакона (2.000.000 МЕ) разводится в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится болюсно. Содержимое трех флаконов (6.000.000 МЕ) разводится в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно за 60 мин.

Содержание слайда: Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Активируется лишь при соединении с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что, в результате, приводит к растворению фибринового сгустка. Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому при применении Актилизе, в отличие от других фибринолитиков, не повышается риск развития кровотечений.

Содержание слайда: СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ПЕРИОД ОТ 6 ДО 12 ЧАСОВ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ 10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин 50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

Содержание слайда: ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Одновременно с введением рекомендуют назначать, антитромбоцитарных препаратов (аспирин в дозе 160-300; клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки). Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс 5.000 МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей. При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препаратов следует прекратить!

Содержание слайда: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%. Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин или парацетамол. Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

Содержание слайда: Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%, при этом возможны тяжелые кровотечения. Сегодня показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25-35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную коронарную ангиопластику.

Содержание слайда: ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Содержание слайда:

Содержание слайда: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Содержание слайда: АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Класс I Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые по данным коронарографии подходят для реваскуляризации и она может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких, если от начала симптомов прошло не более 12 часов.

Содержание слайда: АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ КЛАСС III Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамической нестабильности. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов через 12 и более часов от начала ИМ с элевацией ST при условии гемодинамической и электрической стабильности.

Содержание слайда: Коронаропластика со стентированием при субокклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза

Содержание слайда: АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течение первых 12 часов после приступа. Должна быть выполнена в первые 90 минут после поступления больного в приемный покой. Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год и в клинике с кардиохирургической операционной. Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа. Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия.

Содержание слайда: ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ГОТОВО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ НЕОТЛОЖНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ!

Содержание слайда: ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Содержание слайда: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭКСТРЕННОМУ КОРОНАРНОМУ ШИНТИРОВАНИЮ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Содержание слайда: ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО И СРОЧНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (КШ) КЛАСС I боль или гемодинамическая нестабильность, продолжающиеся после неудачного ЧKB, если коронарная анатомия позволяет выполнить КШ (Уровень достоверности В); продолжающаяся или рецидивирующая ишемия, рефрактерная к медикаментозной терапии при наличии значительного объема миокарда в зоне риска, при условии, что пациент не является кандидатом для ЧKB или ТЛТ (Уровень достоверности В); КШ, сопровождающее хирургическую коррекцию постинфарктного разрыва МЖП или митральной недостаточности (Уровень достоверности В); кардиогенный шок, осложнивший ИМ с элевацией ST, развившийся в первые 36 часов ИМ, у пациентов моложе 75 лет с тяжелым многососудистым поражением или стенозом ствола ЛКА, с коронарной анатомией, доступной для реваскуляризации, которая может быть выполнена в пределах 18 часов течения шока (Уровень достоверности А); жизнеугрожающая желудочковая аритмия при стенозе ствола ЛКА > 50% и/или многососудистом поражении. (Уровень достоверности В).

Содержание слайда: ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО И СРОЧНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (КШ) КЛАСС IIa Экстренное КШ может быть выбрано в качестве метода первичной реперфузии в ранние сроки ИМ (6-12 часов), особенно при многососудистом поражении или стенозе ствола ЛКА, если не представляется возможным провести ТЛТ или ЧKB, а коронарная анатомия позволяет выполнить КШ. (Уровень достоверности В) Экстренное КШ может быть эффективным при кардиогенном шоке, осложнившем ИМ с элевацией ST в первые 36 часов ИМ, у пациентов старше 75 лет с тяжелым многососудистым поражением или стенозом ствола ЛКА, с коронарной анатомией, доступной для реваскуляризации, которая может быть выполнена в пределах 18 часов течения шока. Дополнительным условием является хороший предшествующий функциональный статус, согласие больного на дальнейшее инвазивное лечение. (Уровень достоверности В).

Содержание слайда: Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию Класс III если, несмотря на сохраняющуюся стенокардию, риску подвергается небольшой объем миокарда и отсутствует нестабильность гемодинамики, проведение экстренного КШ нецелесообразно. (Уровень достоверности С); экстренное КШ не показано, если после удачной реперфузии эпикардиальной артерии возникают выраженные нарушения микроциркуляции в коронарном русле. (Уровень достоверности С).

Содержание слайда:  З А П О М Н И Т Е ! Больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, что является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии, делает их кандидатами для немедленной реперфузионной терапии одним из методов: тромболизиз ангиопластика коронарное шунтирование.

Содержание слайда: Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда необходимо: Снизить на 50% время от возникновения симптомов до поступления больного в стационар. Более широкое использование тромболизиса. Ежедневное использование аспирина в дозе 160-325 мг в течение неопределенного периода, возможно это является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных инфарктом миокарда. Для пациентов, не переносящих или устойчивых к аспирину альтернативой, является тиклопидин (плавикс). Широкое и повсеместное внедрение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии.

Содержание слайда: «Отделение интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом – самое важное улучшение в лечении острого инфаркта миокарда. Оно базируется на результатах 4-х разработок: возможности продолжительного мониторирования ЭКГ важность оценки аритмий, как основных причин ранней смерти при инфаркте миокарда обучение медсестер алгоритмам лечения жизнеугрожающих аритмий, которые они должны были выполнять в отсутствие врачей развитие непрямой сердечной реанимации» Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005 Saunders.