Презентация Лекарственные средства, применяемые при терапии бронхообструктивного синдрома (БОС) онлайн

Содержание слайда: Лекарственные средства, применяемые при терапии бронхообструктивного синдрома (БОС) Шатунов Сергей Михайлович Кафедра клинической фармакологии

Содержание слайда: Бронхообструктивный синдром (БОС) = синдром бронхиальной обструкции (СБО) Комплекс клинических проявлений, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. БОС возникает при генерализованном сужении (или окклюзии) просвета бронхов различного калибра

Содержание слайда: Бронхообструктивный синдром (БОС) – Удлинение выдоха Экспираторный шум (cвистящее шумное дыхание) Приступы удушья (обычно внезапные) Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании Малопродуктивный кашель (часто приступами) При выраженном БОС: Увеличение частоты дыхания (ЧД) Снижение парциального давления кислорода крови PaO2 (насыщения крови кислородом, сатурации крови SpO2) Развитие усталости (снижение силы) дыхательных мышц

Содержание слайда: Бронхообструктивный синдром (БОС) Обязательные составные части: Бронхоспазм (в т.ч. на основе гиперреактивности бронхиального дерева) Отёк cлизистой оболочки бронхов (и ВДП) Гиперсекреция вязкой мокроты Воспаление (воспалительная клеточная инфильтрация) слизистой оболочки бронхов (эндобронхит), подслизистого и мышечного слоёв стенки бронхов и бронхиол (мезобронхит) Мукоцилиарная недостаточность (нарушение мукоцилиарного клиренса)

Содержание слайда: Бронхообструктивный синдром (БОС) Другие возможные составные части: Гиперкриния и дискриния бронхиальных желез Гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки бронхов Дефекты местного и системного иммунитета

Содержание слайда: Возрастные особенности детей первых 3 лет жизни, способствующие развитию БОС узость бронхов и всего дыхательного аппарата, которая значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление (резистентность дыхательных путей обратно пропорциональна их радиусу в 4-й степени – правило Пуазейля); податливость хрящей бронхиального тракта; недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, которая реагирует втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в НДП; особенности положения и строения диафрагмы; особенности бронхиальной стенки: большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь; слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи (особеннов ответ на вирусную инфекцию); повышенная вязкость бронхиального секрета с высоким содержанием сиаловой кислоты, связанная с большим количеством бокаловидных клеток; несовершенств иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, сывороточного IgA, секреторного IgA, снижена активность Т-системы иммунитета более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни – способствуют нарушениям функции дыхательных путей У 30-50% детей 0-3 лет наблюдался БОС.

Содержание слайда: Факторы окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС (особенно у детей первых трех лет жизни) Пассивное курение в семье (табачный дым провоцирует гипертрофию бронхиальных слизистых желез, нарушение мукоцилиарного клиренса, замедление продвижение слизи, деструкцию эпителия бронхов, снижение иммунитета: уменьшение активности Т-лимфоцитов, угнетение синтеза АТ, стимуляция синтеза IgE, повышение активности блуждающего нерва). Табачный дым – ингибитор хемотаксиса нейтрофилов. Загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами (в т.ч. хлор, амммиак, сернистый газ), органической и неорганической пылью (угольной, цементной, кварцевая), кислотами и выхлопными газами автомобилей.

Содержание слайда: Варианты БОС в зависимости от этиологических и патогенетических механизмов Инфекционный – развивается в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах (обычно преобладают воспалительные явления над спастическими) Аллергический – развивается вследствие спазма и аллергического воспаления бронхов (с преобладанием спастических явлений над воспалительными) Обтурационный – развивается при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов Гемодинамический – возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу

Содержание слайда: Другие классификации БОС По течению: Острый Затяжной Рецидивирующий Непрерывно-рецидивирующий (хронический) По выраженности обструкции: Легкая степень (I степень); Cредне-тяжёлая степень (II степень); Тяжёлая (III степень). При тяжелой обструкции бронхиального дерева (БД) всегда нарушаются газообмен и кровообращение (гемодинамика)!

Содержание слайда: Заболевания, сопровождающиеся БОС Заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония; обструктивный бронхит, бронхиальная астма, ларинготрахеобронхит, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхов, опухоли трахеи и бронхов. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода. Заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит): гастроэзофагальный рефлюкс, трахео- пищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа. Заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.). Заболевания центральной и периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др. Наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, синдром цилиарной дискинезии, мукополисахаридозы. Иммунодефицитные состояния; редкие наследственные заболевания. Прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды; сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).

Содержание слайда: БOC - механизмы развития при инфекциях дыхательных путей Бронхоспазм и гиперсекреция → отёк стенки бронхов Раздражение слизистой бронхов Выделение медиаторов воспаления (МВ) МВ вызывают раздражение окончаний n.vagus, что ведёт к выделению ацетилхолина (АХ) АХ действует на М-холинорецепторы, что вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию В стенке бронхов полнокровие сосудов МЦР и повышение их проницаемости Развивается отёк слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками.

Содержание слайда: Показатели ФВД, отражающие тяжесть БОС ЖЕЛ (VC) – жизненная ёмкость легких. Разница между объёмами воздуха при полном вдохе и полном выдохе. ФЖЕЛ (FVC) – разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха ОФВ1 (FEV1) – объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха. ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) – при БОС будет < 70% ПОС (PEF) – пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха. МОС (MEF) – мгновенные объемные скорости. МОС – скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (чаще всего 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ).- МОС25, МОС50 и МОС75 ПСВ (пиковая скорость выдоха) – пикфлоуметрия (с 5 лет)

Содержание слайда: Бронхиальная астма (БА) – ключевые положения БА – хроническое воспаление дыхательных путей, в котором принимают участие разные клетки и медиаторы. Хроническое воспаление обусловливает развитие гиперреактивности бронхов, которая приводит к развитию обратимого БОС и повторяющимся приступам удушья. Немедленный (IgE-зависимый) тип аллергии – главный! Адекватная терапия БА позволяет контролировать БА – достигать минимальных частоты и тяжести приступов или даже их отсутствия в течение длительного времени. Множество факторов риска развития БА: внутренние (генетические) и внешние. В мире > 300 млн.чел. c БА; в России – 7 млн. чел.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Различные клинические формы (виды) БА Аллергическая (атопическая) Инфекционная (инфекционно-алергическая) Ночная Физического напряжения (физического усилия) “Аспириновая” (триада – непереносимость аспирина, полипозный ринит, БА) Холодовая Профессиональная (в т.ч. химическая, экологическая).

Содержание слайда: Гиперреактивность бронхов (ГРБ)

Содержание слайда: Хроническое воспаление при БА Тучные клетки – локализация тканевая – сод. гранулы гистамина и др медиаторов, в них идёт синтез простагландинов и лейкотриенов LTC4, LTD4. LTE4 - повышают сосудистую проницаемость, сокращаю гладкую мускулатуру бронхов. усиливают продукцию слизи LTB4 – стимулирует хемотаксис нейтрофилов PGD2 / PGF2 альфа - сокращают гладкую мускулатуру бронхов ТХА2 - вызывает вазоконстрикцию, сокращает гладкую мускулатуру бронхов, агрегацию тромбоцитов PAF - повышает сосудистую проницаемость, сокращает гладкую мускулатуру бронхов, вызывает хемотаксис и активацию эозинофилов и нейтрофилов, агрегацию тромбоцитов Тучные клетки секретируют цитокины, в т.ч. интерлейкины: IL-5 – активирует эозинофилы и увеличивает продолжительность их жизни IL-13 – участвует в образовании IgE Базофилы – циркулируют в крови – содержат гранулы гистамина и других медиаторов, в них идёт синтез лейкотриенов.

Содержание слайда: Клетки воспаления в дыхательных путях при БА Тучные клетки Эозинофилы Т-лимфоциты Нейтрофилы Макрофаги Базофилы

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: ЛС для лечения БА делятся на 2 группы: Для контроля течения заболевания (базисная, поддерживающая, профилактическая) – ЕЖЕДНЕВНО и ДЛИТЕЛЬНО Наиболее эффективны и чаще всего применяются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в разных дозах в зависимости от тяжести течения БА Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов, для купирования приступов) - принимают эпизодически ПО НЕОБХОДИМОСТИ (по потребности)

Содержание слайда: Ключевые положения базисной терапии БА Базисная (профилактическая) терапия = противовоспалительная Регулярное длительное применение противовоспалительных препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Определяется индивидуально с учётом тяжести заболевания на момент осмотра пациента; корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. У детей старше 6 лет БТ проводится под контролем ФВД Лечение назначается с учетом конкретной клинической ситуации и сопутствующих заболеваний

Содержание слайда: Классификация БА по тяжести течения

Содержание слайда: Системы доставки ЛС в дыхательные пути Для проникновения в дистальные бронхиолы и альвеолы – генерируемые частицы должны быть размером от 1,5 до 5 микрон (мкм)! Турбухалер Мультидиск Новолайзер Твистхейлер Изихейлер О разных ингаляторах (в т.ч. со спейсером): http://www.use-inhalers.com/ О Турбухалере – см. Интернет-сайт http://www.turbuhaler.ua/

Содержание слайда: Размер частиц аэрозоля влияет на место их оседания в дыхательных путях

Содержание слайда:

Содержание слайда: Лекарственные средства БАЗИСНОЙ терапии БА (для контроля БА) Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Комбинации ИГКС + ингаляционные длительно действующие β-2-агонисты адренорецепторов (ИГКС + ДДБА) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриеновые) Кромоны Теофиллин замедленного высвобждения (пролонгированные препараты теофиллина) Системные глюкортикостероиды (системные ГКС) Антитела к IgE (омализумаб) При ночной астме – ингаляционный М-холинолитик или комбинация его с быстро действующим β2-адреномиметиком (агонистом β2-адренорецепторов)

Содержание слайда: Основные механизмы действия ингаляционных ГКС (ИГКС) значительное уменьшение в бронхиальном эпителии и подслизистом слое бронхов количества тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов восстановление бронхиального эпителия обратное развитие бокаловидно-клеточной метаплазии снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам уменьшение структурных изменений в стенке бронхов увеличение плотности β2-адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей уменьшение гиперсекреции бронхиальной слизи снижение сосудистой проницаемости, экссудации плазмы крови и отёка стенок бронхов.

Содержание слайда: Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Селективные β-2-агонисты длительного действия (ДДБА) (длительность действия – 12 часов, прием 2 раза в сутки) Начало действия: формотерол – через 1-3 минуты; салметерол – через 20-40 минут.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Современные комбинации ИГКС + ДДБА (прием обычно 2 раза в сутки)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Ингибиторы (антагонисты) лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриеновые препараты - для приема внутрь)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Мембраностабилизаторы - КРОМОНЫ (для регулярного ежедневного применения; НЕ для купирования приступа БА)

Содержание слайда:

Содержание слайда: ТЕОФИЛЛИН и его препараты Короткого действия: ЭУФИЛЛИН раствор 2,4% для в/в введ. амп. 5 и 10 мл ЭУФИЛЛИН таблетки Длительного (пролонгированного) действия – таблетку (капсулу) НЕ разжёвывать, НЕ измельчать и НЕ растворять в воде!!! 12-часовые – приём внутрь 2 раза в сутки: ТЕОПЭК (теофиллин) – таблетки по 100, 200 и 300 мг (противопоказан детям до 3 лет!) ТЕОТАРД (теофиллин) – капсулы по 200 мг и 350 мг (противопоказаны детям: капс. 200 мг – до 6 лет, капс. 350 мг – детям до 12 лет и с массой тела < 40 кг!) 24-часовые – приём внутрь 1 раз в сутки: В настоящее время НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ в РФ!

Содержание слайда: Фармакодинамика теофиллина Ингибитор фосфодиэстераз, производное пурина (метилксантин). - увеличивает накопление в тканях цАМФ; - блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; - снижает поступление ионов Сa++ через каналы клеточных мембран; - уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов. Стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Увеличивает мукоцилиарный клиренс. Стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц Стимулирует дыхательный центр. Способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты.

Содержание слайда: Вероятные побочные эффекты теофиллина (в т.ч. и для Эуфиллина 2,4% р-ра для в/в введения и для пролонгированных препаратов теофиллина) Эуфиллин (аминофиллин) = 80% теофиллина + 20% этилендиамина (растворителя). В чистом виде теофиллин плохо растворим в воде! Лучше растворим в горячей воде. Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор. Со стороны ССС: сердцебиение, тахикардия, аритмия, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии. Со стороны пищеварительной системы: гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, кровотечение из ЖКТ; при длительном приеме - снижение аппетита. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи, лихорадка. Прочие: боль в груди, тахипноэ, ощущение приливов к лицу, альбуминурия, гематурия, гипогликемия, усиление диуреза, повышенное потоотделение.

Содержание слайда: Лекарственнные взаимодействия теофиллина (ТФ) Метаболизм ТФ происходит в печени с участием нескольких изоферментов цитохрома P450, главный из них – CYP 1A2. При одновременном применении ТФ с др. ЛС изофермент может быть занят метаболизмом другого ЛС, тогда вероятна кумуляция (накопление) и повышение концентрации ТФ в крови с появлением побочных эффектов ТФ при приёме его в обычных дозах. Потенциально опасно взаимодействе ТФ со следующими ЛС: Антибиотики-макролиды (кроме азитромицина) Антибиотики-фторхинолоны Линкомицин Аллопуринол Пероральные контрацептивы Кофеин, фуросемид Нифедипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем, пропранолол Ацикловир 9) Дисульфирам Ускоряют метаболизм и выведение ТФ из организма: фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, карбамазепин, изониазид. Также курение и др. метилксантины.

Содержание слайда: Омализумаб – первый представитель новой группы ЛС – антитела к IgE Гуманизированные моноклональные антитела, полученные на основе рекомбинантной ДНК. Представляет собой IgG1 каппа антитело, содержащее человеческую структурную основу с определяющими комплементарность участками мышиного антитела, связывающими иммуноглобулин Е (IgE). Торговое название: КСОЛАР Форма выпуска: Лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения – во флаконе 150 мг + в комплекте 1 ампула с растворителем (вода для инъекций в ампуле 2 мл) = 1 фл. + 1 амп.= 15850 – 24800 руб. Показания к назначению: Базисная терапия тяжелой и средне- тяжелой БА при недостаточном контроле всеми другими группами ЛС. Возрастные ограничения: c 6 лет Подробнее: www.xolair.com

Содержание слайда: Лекарственные средства для КУПИРОВАНИЯ приступа бронхиальной астмы Ингаляционные быстродействующие β2-агонисты адренорецепторов (β2-адреномиметики) Ингаляционные антихолинергические (М-холинолитики) Комбинации ингаляционных быстро действующих β-2-агонистов + ингаляционные М-холинолитики Теофиллин короткого действия (в/в капельно!) Системные ГКС в/в (обычно струйно) или ингаляции через небулайзер быстро действующего ингаляционного ГКС (будесонида) или ингаляции Будесонид + Формотерол Формотерол – начало действия чр. 1-3 мин, длительность действия – 12 часов

Содержание слайда: Ингаляционные быстродействующие β2-агонисты адренорецепторов (β2-адреномиметики)

Содержание слайда: Ингаляционные антихолинергические (М-холинолитики)

Содержание слайда: Комбинации ингаляционных быстро действующих β-2-агонистов + ингаляционного М-холинолитика

Содержание слайда:

Содержание слайда: Терапия интермиттирующей БА (1-я ступень ступенчатой терапии БА) Базисная терапия: не требуется или Мембраностабилизаторы – кромоны или Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (возможны короткие курсы по 2-3 мес. в периоды обострения заболевания: в осенне- зимний период или в период пыльцевой сенсибилизации весной) Купирование приступа: Ингаляционные бета-агонисты короткого действия или ингаляционные М-холинолитики или комбинация этих групп (Беродуал) При неполном контроле – переход на 2-ю ступень (легкая персистир.)

Содержание слайда: Терапия легкой персистирующей БА (2-я ступень ступенчатой терапии БА) Базисная терапия: Ингаляционные ГКС в низких дозах или Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов или они же в комбинации с кромонами (на срок не менее 3 мес. или длительнее) Купирование приступа: Ингаляционные бета-агонисты короткого действия или ингаляционные М-холинолитики или комбинация этих групп (Беродуал) или будесонид (Пульмикорт) через небулайзер При неполном контроле – переход на 3-ю ступень (средне- тяжелая персистирующая БА)

Содержание слайда: Терапия средне-тяжелой персистирующей БА (3-я ступень ступенчатой терапии БА) Базисная терапия: Ингаляционные ГКС в средних дозах или в комбинации с Ингибиторами лейкотриеновых рецепторов или Комбинация ИГКС + ДДБА (при неэффективности одного ИГКС). Возможно добавление пролонгированных ТФ к любой из указанных выше групп ЛС. Купирование приступа: Ингаляционные бета-агонисты короткого действия или ингаляционные М-холинолитики или комбинация этих групп (Беродуал) или Будесонид (Пульмикорт) через небулайзер Нет контроля – переход на 4-ю ступень (тяжелая персистирующая БА)

Содержание слайда: Терапия тяжелой персистирующей БА (4-я ступень ступенчатой терапии БА) Базисная терапия: Ингаляционные ГКС в высоких дозах или комбинация ИГКС + ДДБА (это лучше, чем увеличивать дозу ИГКС) или дополнительно + Ингибитор лейкотриеновых рецепторов и/или + пролонгир. ТФ + системные ГКС per os (если недостаточен контроль БА без них! Обычно преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг/сут) Купирование приступа: Системные ГКС в/в + Беродуал + Будесонид (Пульмикорт) + комбинация Будесонид с Формотеролом (Симбикорт Турбухалер) Нет контроля – к макс. комбинации добавляется Омализумаб (с 6 лет)!

Содержание слайда: Рациональные дозировки эуфиллина для купирования приступа БА Вводится в/в капельно в течение 20-30 минут (на физрастворе) в нагрузочной (первоначальной) дозе 4,5-5 мг/кг. В последующем – в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или в той же суточной дозе дробно через каждые 4-6 часов под контролем его терапевтической концентрации в крови (должна быть на уровне 10-15 мг/кг). При концентрации теофиллина в крови более 20 мг/мл – резко увеличивается риск побочных эффектов (гипотензия, тахикардия, экстрасистолия) Скорость инфузии не должна превышать 23 мг/мин.

Содержание слайда: Муколитики и мукорегуляторы (2 страницы)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Альфа-дорназа (Альфа-ДНКаза) – самый мощный муколитик для ингаляций Показания к назначению: Симптоматическая терапия в комбинации со стандартной терапией муковисцидоза у пациентов с показателем ФЖЕЛ не менее 40% от нормы. (детям < 5 лет – с осторожностью!) Может применяться при др. хронических заболеванях легких (бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки развития и т.д.) раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл № 6 = 2500.00 - 9400.00 руб.

Содержание слайда: Антигистаминные препараты I поколения

Содержание слайда: Антигистаминные препараты II поколения

Содержание слайда: Антигистаминные препараты III поколения

Содержание слайда: ФЕНСПИРИД – вещество одно, а действий много! Действия: 1) Противовоспалительное (ингибирование метаболизма арах. к-ты) 2) Антигистаминное (блокатор H1-рецепторов) 3) Мембраностабилизирующее 4) Бронхолитическое (в т.ч. прямое спазмолитическое) 5) Альфа-адреноблокирующее – уменьшение секреции бронхиальных желез. Уменьшает продукцию биологически активных веществ - медиаторов: цитокинов, ФНО-α, производных арах. кислоты, свободных радикалов. Угнетает синтез LT (лейкотриенов) и Pg (простагландинов), к-рые стимулирует гистамин. Формы выпуска: таблетки п.о. 80 мг; сироп 200 мг в 100 мл (2-3 р/д до еды). Возрастные органичения: табл.п.о. – взрослым, сироп – с 2 лет. (4 мг/кг/сут)

Содержание слайда: Государственный Реестр ЛС, зарегистрированых в РФ: (+ тексты инструкций по применению препаратов)http://grls.rosminzdrav.ru/ СПАСИБО за внимание! Ваши вопросы присылайте на E-mail:sshatunov@mail.ru