Презентация Артериальная гипертензия. Что нового в рекомендациях? онлайн

Содержание слайда: Артериальная гипертензия. Что нового в рекомендациях? Темникова Елена Андреевна д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

Содержание слайда: Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии

Содержание слайда: ШКАЛА ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Содержание слайда: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Во всех возрастных и этнических группах офисное АД связано с частотой ССС (СМАД и ДМАД тоже связаны с клиническими событиями), амбулаторное АД в целом является более чувствительным, чем офисное, предиктором риска клинических сердечно-сосудистых исходов, ночное АД - более сильный предиктор, чем дневное У лиц старше 50 лет САД лучший предиктор клинических событий, чем ДАД У лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление

Содержание слайда: ОЦЕНКА ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Для получения максимальной экономической эффективности лечения АГ подходы к лечению должны учитывать не только уровни АД, но и общий сердечно-сосудистый риск!!!

Содержание слайда: Стратификация общего сердечно-сосудистого риска Бессимптомное поражение органов-мишеней: Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. ЭХОКГ ГЛЖ (ИМ МЛЖ >115 г/м2 у мужчин,95 г/м2 у женщин)

Содержание слайда: Стратификация сердечно-сосудистого риска

Содержание слайда: МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АГ

Содержание слайда: Начало медикаментозной терапии

Содержание слайда: Целевые показатели артериального давления

Содержание слайда: Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как такового и в основном не зависят от того, какие именно препараты для этого назначаются.

Содержание слайда: Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Содержание слайда: Бета-блокаторы Кохрановский мета-анализ (1): БАБ могут уступать некоторым (но не всем) другим классам препаратов по ряду конечных точек показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий (признаётся низкое качество доказательных данных) Мета-анализ Law et al. – начало терапии с БАБ столь же эффективно, как другие классы антигипертензивных средств, предотвращает коронарные исходы и высоко эффективно предотвращает ССС у больных, недавно перенесших ИМ, и у больных СН. Мета-анализ группы исследователей антигипертензивной терапии – частота сердечно-сосудистых конечных точек при лечении бета-блокаторами и/или диуретиками или их комбинацией такая же, как при использовании препаратов других классов.

Содержание слайда: ХОБЛ - ЗНАЧИМЫЙ, НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ Снижение индекса Тиффно по любым причинам - повышает риск развития коронарных событий на 30%. Наличие симптомов ХОБЛ повышает риск коронарной смертности на 50% Значимое снижение функции легких увеличивает риск смерти от всех сердечно-сосудистых осложнений примерно на 75% независимо от пола Сочетание желудочковых нарушений ритма с развитием ХОБЛ удваивает риск коронарных событий В целом, на каждые 10%-ное снижение ОФВ1, от всех причин смертности увеличивается на 14%, сердечно-сосудистой смертности увеличивается на 28% и нефатального коронарных событий увеличивается почти на 20%

Содержание слайда: БАБ И ХОБЛ БАБ не повышают, а даже снижают риск обострений и смертность при хронической обструктивной болезни легких

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: АГ, БАБ и риск СД уровень глюкозы у пациентов с АГ повышается с возрастом независимо от того, какой препарат они получают: хлорталидон, амлодипин или лизиноприл (анализ исследования ALLHAT 2006 г.) В исследовании ASCOT уровень глюкозы при лечении атенололом и диуретиком по сравнению с амлодипином и периндоприлом через 4,6 года увеличивался в обеих группах лечения – на 0,3 и 0,4 ммоль/л соответственно

Содержание слайда: обзор рандомизированных исследований применения бета-блокаторов плацебо-контролируемые, без перекрестного дизайна, не менее100 пациентов и шести месяцев наблюдения

Содержание слайда: ВЫВОДЫ: ДЕПРЕССИЯ не обнаружили существенного повышения риска развития симптомов депрессии и незначительное повышение риска усталости и сексуальной дисфункции, связанное с БАБ эти симптомы были также распространены среди пациентов, принимавших плацебо риск, связанный с усталостью был значительно выше для более раннего поколения БАБ

Содержание слайда: ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта

Содержание слайда: Massachusetts Male Aging Study – MMAS, 1994 513  человек четкая связь развития ЭД с возрастом (в 70-лет в 3 раза чаще, чем в 40),  артериальной гипертензией, другими сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты

Содержание слайда: медикаментозно индуцируемая ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ выявляется в 10-25% случаев тиазидные диуретики и БАБ в 10-20% случаев ингибиторы АПФ - у 26% пациентов, ингибиторы моноаминооксидазы и трициклические антидепрессанты, селективные блокаторы обратного захвата рецепторов серотонина,бензодиазепины, фибраты, симвастатины, дигоксин, циметидин, метоклопрамид,анаболические стероиды…

Содержание слайда: Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Содержание слайда: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину Оба класса препаратов относятся к наиболее широко применяющимся для антигипертензивной терапии

Содержание слайда: ИССЛЕДОВАНИЕ ONTARGET

Содержание слайда: ИАПФ Хартил® «Из важных особенностей ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. …Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.»

Содержание слайда: Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Содержание слайда: Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Результаты некоторых мета-анализов позволяют предполагать, что эти препараты могут быть несколько эффективнее для профилактики инсульта Антагонисты кальция единственный класс препаратов, не имеющий абсолютных противопоказаний! Имеют дополнительные преимущества у отдельных категорий пациентов (пожилые, беременные, лица с метаболическим синдромом, негроидная расса)

Содержание слайда: Монотерапия и комбинированная терапия «вопрос заключается не в том, нужна ли комбинированная терапия, а в том, нужно ли всегда сначала пробовать монотерапию или же можно начинать лечение с комбинации, и если да, то когда». мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата (1)

Содержание слайда: ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ

Содержание слайда: ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ: КОНТРОЛЬ АД

Содержание слайда: ЧИСЛО ПРЕПАРАТОВ, ПРИНИМАЕМЫХ ПАЦИЕНТАМИ, И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ

Содержание слайда: ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ: ПРИВЕРЖЕННОСТЬ И ПОСТОЯНСТВО ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ (14 449 пациентов)

Содержание слайда: ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ : НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Содержание слайда: комбинированная терапия «Единственная комбинация, которую, судя по результатам исследований, рекомендовать нельзя, - это комбинация двух разных блокаторов РАС»

Содержание слайда: комбинированная терапия

Содержание слайда: Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Содержание слайда: ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ

Содержание слайда: Артериальная гипертония у беременных

Содержание слайда: ОСНОВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных 2011 г. (Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение№3), http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147.full#sec-243 Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных Клинические рекомендации Москва 2010 http://www.scardio.ru/recommendations/approved/default.asp Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвёртый пересмотр) Москва 2010 http://www.omsk-osma.ru/img_pulpit/ft/recommendation-ag-2010.pdf Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2013 г. http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/ 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

Содержание слайда: ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ женщин репродуктивного возраста с предполагаемыми заболеваниями сердца необходимо обследовать и лечить до наступления беременности; лечение беременных женщин, относящихся к группе высокого риска, должно проводиться в специализированных центрах; диагностические и лечебные вмешательства должны выполняться врачами, имеющими большой опыт лечения беременных пациенток.

Содержание слайда: Пациентка С., 28 лет, менеджер в торговой фирме Третья беременность 15-16 недель (1 роды, 1 мини-аборт, 1-настоящая). Беспокоят частое сердцебиение при обычных физических нагрузках, чувство перебоев в работе сердца. В анамнезе повышение АД до 150/95 мм.рт.ст. с 20 недель первой беременности в 23 года, получала допегит, после родов уровень АД не контролировала, чувствовала себя хорошо, лечение не проводила, данные инструментальных обследований при первой беременности неизвестны.

Содержание слайда: Пациентка С., 28 лет, менеджер в торговой фирме У матери и бабушки по линии матери АГ. АД 150/85мм.рт.ст., аускультативно нарушения ритма, ЧСС 120 в минуту. На ЭКГ – синусовая тахикардия 115 в минуту, единичная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Анализ мочи без патологии, в анализе крови гемоглобин 100 г/л, остальные показатели без отклонений.

Содержание слайда: Определение уровня АД при беременности Критерии АГ у беременных: уровень систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при, как минимум, двух измерениях с интервалом не менее четырех часов Целесообразно выполнение СМАД. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт.ст.

Содержание слайда: Ведение беременных с АГ, получавших медикаментозное лечение до беременности «Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА»

Содержание слайда: Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

Содержание слайда: Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности и их влияние на показатели гемодинамики увеличение объема циркулирующей крови выраженное снижение системного сосудистого сопротивления активация симпатоадреналовой системы с увеличением β- и снижением α- адренореактивности повышение секреции ренина почками при активации β-адренорецепторов

Содержание слайда: Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности и их влияние на показатели гемодинамики Частота сердечных сокращений в покое:увеличение на 10–20 уд/мин от величины показателя до беременности Тахикардия у беременных свидетельствует о сниженном сердечном резерве усугубляет гемодинамические нарушения, уменьшая время наполнения левого желудочка

Содержание слайда: ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКГ у подавляющего большинства – нормальная, НО МОЖЕТ БЫТЬ: поворот сердца влево с отклонением оси до 15-20°, преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, появление зубца Q и отрицательного T в III отведении, небольшого зубца Q в отведении AVF, и отрицательного Т в отведениях V1, V2, и, иногда, V3. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ увеличение на 30–50% сердечного выброса, за счёт увеличения ударного объема, физиологическая гипертрофия миокарда, увеличение размера полостей сердца до30%

Содержание слайда: Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

Содержание слайда: Классификация АГ беременных Артериальная гипертония, имевшаяся до беременности (ГБ или симптоматическая) Гестационная АГ АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной АГ и протеинурией Неклассифицируемая АГ

Содержание слайда: Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

Содержание слайда: Американская классификация лекарственных препаратов  по безопасности для плода Food and Drug Administration (FDA, 2002).

Содержание слайда: Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

Содержание слайда: КРИТЕРИИ НАЧАЛА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Содержание слайда: Терапевтом: назначен допегит 250 мг. 3 раза в день; фенюльс по 1 таб. 1 раз в день; направлена на ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ, УЗИ абдоминальное, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, сахар крови, трансаминазы, билирубин, общий холестерин)

Содержание слайда: Цель лечения беременных с АГ предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды

Содержание слайда: Метилдопа (табл. 250 мг, доза: 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема) класс B по классификации FDA не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека. изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами изучались отдаленные последствия в отношении развития детей при применении возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия) не рекомендуется применять на 16-20 неделях гестации в связи с возможностью влияния на содержание допамина в нервной системе плода

Содержание слайда: Повторный приём через 2 недели Допплерэхокардиография: без патологии Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 78- 154 в минуту, зарегистрировано 5700 суправентрикулярных и 1200 желудочковых экстрасистол УЗИ абдоминальное: без патологии Исследованные биохимические показатели в пределах допустимой для беременных нормы

Содержание слайда: Основные лекарственные средствами, используемые для лечения АГ в период беременности метилдопа, α-β-адреноблокатор лабеталол (в России не зарегистрирован), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), некоторые вазодилататоры миотропного действия (применяются в основном в неотложной помощи, не все имеются в России) Возможно использование гипотиазида и клофелина

Содержание слайда: Блокаторы медленных кальциевых каналов нифедипин пролонгированного действия табл.– 20мг, табл. с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг. класс С по классификации FDA наиболее изученный препарат – нифедипин изучались отдаленные последствия приёма нифедипина в отношении развития детей (110 детей, 1 год) мультицентровое рандомизированное исследование с нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов БМКК, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза Следует помнить о том, что совместное применение БМКК и сульфата магния противопоказано

Содержание слайда: Бета-адреноблокаторы В исследованиях по репродуктивности у животных не было отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей группы β-АБ. Неселективные β-АБ могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами.

Содержание слайда: Бета-адреноблокаторы Результаты проведенного мета-анализа по сравнительному изучению β-АБ и метилдопы (13 клинических исследования) свидетельствуют о сопоставимости препарата как в отношении эффективности и безопасности. В сравнительных исследованиях отмечено, что β-АБ могут быть более эффективны для снижения АД, чем метилдопа (10 исследований, 539 женщин), однако различий влияния на прогноз для матери и плода/новорожденного не отмечено. В мета-анализе и Кокрановском обзоре не отмечено значимого неблагоприятного влияния на плод, за исключением атенолола

Содержание слайда: метопролола тартрат табл. 25/50/100/200мг по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, максимальная суточнаядоза-200мг/сут категория С по классификации FDA Мичиганское медицинское исследование не выявило дефектов развития плода, связанных с приёмом метопролола у беременных женщин, у крыс увеличение частоты выкидышей и снижение неонатальной выживаемости наблюдались при приёме доз метопролола в 55,5 раз больше максимальной суточной дозы для человека в пересчёте на кг веса.

Содержание слайда: Назначения в отделении экстрагенитальной патологии заменён метилдопа на эгилок ретард 50 мг утром, проведены исследования крови на сывороточное железо, мочевую кислоту, развёрнутый анализ крови с определением ретикулоцитов, исследование ТТГ и свободного Т4, УЗИ щитовидной железы.

Содержание слайда: В динамике Уровень сывороточного железа 7,8 ммоль/ л - назначен сорбифер дурулес 1 таб. 2 раза в день Уровень ТТГ, Т4 и показатели УЗИ щитовидной железы без отклонений от физиологической нормы Чувствует себя лучше, АД 130/80 мм.рт. ст., пульс 88 в минуту, на ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется

Содержание слайда: АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП Диуретики (гипотиазид - класс С по классификации FDA) могут быть использованы для контроля АД у беременных с АГ не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при гестозе и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода Клонидин - класс С по классификации FDA при использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность может использоваться в III триместре беременности у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин, отмечены расстройства сна

Содержание слайда: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ У БЕРЕМЕННЫХ осторожное и контролируемое снижение АД не более 20% от исходного для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин, возможно применение клонидина (внутрь, а не под язык!) при неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида натрия для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. Его применение возможно не более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови

Содержание слайда: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ У БЕРЕМЕННЫХ Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома

Содержание слайда: Определение метода родоразрешения гиперкинетический тип кровообращения, развивающийся при беременности, резко ограничивает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы в условиях патологии резкое выключение маточно-плацентарного кровообращения и устранение сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода (особенно при оперативном родоразрешении) приводит к быстрому увеличению ОЦК, который больное сердце не всегда может компенсировать ростом сердечного выброса

Содержание слайда: КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Метилдопа Нифедипин Верапамил Пропроналол Гидрохлортиазид Каптоприл эналаприл

Содержание слайда: СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!