Презентация Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в кардиологии (ИБС) онлайн

Содержание слайда: Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармации. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КАРДИОЛОГИИ (ИБС) К.м.н., доцент Лебедева Н.Ю.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Варианты ИБС Стабильная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Нарушения ритма Внезапная смерть

Содержание слайда: Цели лечения стенокардии улучшить прогноз и предупредить возникновение ОИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения КЖ

Содержание слайда: Выбор метода лечения Немедикаментозное лечение Фармакотерапия Реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование, - коронарная ангиопластика, - применение стентов с лекарственным покрытием (сералимус, паклитаксел)

Содержание слайда: Немедикаментозное лечение стенокардии Информирование и обучение пациента. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Индивидуальные рекомендации по питанию. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения М.Л. Максимов

Содержание слайда: Основные направления лечения больных стабильной стенокардией Антиангинальная терапия: Бета-блокаторы (кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол. Критерией адекватности дозировки – ↓ ЧСС в покое).Снижают вероятность ВС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных ПИКС. Улучшают прогноз, если ИБС осложнена СН Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин). Используют при противопоказаниях к назначению ББ Антагонисты кальция длительного действия (недигидропиридины м.б. альтернативой БАБ у больных перенесших ИМ и не страдающих СН. Используют пролонгированные ЛФ) Нитраты Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ) Реваскуляризация (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Содержание слайда: Основные направления лечения больных стабильной стенокардией Предупреждение ОИМ и смерти: Антиагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель) Антитромботическая терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины) Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл ). Применяют у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфукцией ЛЖ, ПИКС. При плохой переносимости их заменяют на блокаторы АТ рецепторов (кандесартан, вальсартан)

Содержание слайда: Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК. При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрель или тиклопидин, как средства с доказанными эффективностью и безопасностью. М.Л. Максимов

Содержание слайда: Антитромбоцитарные препараты Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам – язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

Содержание слайда: Антитромбоцитарные препараты

Содержание слайда: Классификация гиполипидемических ЛС Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); Производные фиброевой кислоты (фибраты); Никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы; Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы); Полиненасыщенные ЖК. Селективные ингибиторы абсорбции холестерина (Антиоксиданты липопротеидов)

Содержание слайда: Гиполипидемические средства Назначаются при недостижении немедикаментозными методами целевых показателей липидов крови (ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), у больных стенокардией при уроне ЛПНП выше 3,0 ммоль/л (если в анамнезе ОИМ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация – всем больным) По данным динамического ангиографического контроля при длительном лечении эти ЛС приостанавливают прогрессирование атеросклероза и вызывают частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес., если эффект недостаточен возможно совместное применение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба с одновременным снижением дозы статинов, возможно использование других гиполипидемиемических ЛС У больных со сниженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем ТГ, имеющих МС или СД показано назначение фибратов или комбинации статинов с фибратами.

Содержание слайда: Выбор тактики лечения ГЛП в зависимости от категории риска ССЗ

Содержание слайда: Классификация ГЛП, ВОЗ 1970 (Фредриксона)

Содержание слайда: Если в течении 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском немедикаментозное лечение не привело к достижению целевых значений ХС ЛНП, необходимо назначить фармакотерапию. Если в течении 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском немедикаментозное лечение не привело к достижению целевых значений ХС ЛНП, необходимо назначить фармакотерапию. У больных с ИБС и её эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений CСЗ с 10-летним риском по шкале SCORE › 5% сразу назначают гиполипидемические ЛС.

Содержание слайда: К1 Статины Классификация 1. По поколениям Ι поколение: ловастатин, симвастатин, правастатин Ι Ι поколение: флувастатин Ι Ι Ι поколение: аторвастатин ΙV поколение: розувастатин 2. По источнику получения - «естественные»: ловастатин, правастатин - полусинтетические: симвастатин - синтетические: флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин

Содержание слайда: К2 Зарегистрированные в РФ статины Ловастатин: мевакор, холетар, кардиостатин Симвастатин: зокор, вазилип, симвастол Правастатин: липостат, правахол Флувастатин: лескол Аторвастатин: аторис, атомакс, тулип Розувастатин: крестор, мертенил

Содержание слайда: К3 Механизм действия статинов

Содержание слайда: К4 Фармакологические эффекты статинов Гиполипидемический (↓ ЛПНП, ОХС). Дозозависим - «правило шести». Незначительно ↓ уровень ТГ и ↑ ЛПВП Регресс атеросклеротических бляшек (ASTEROID, REVERSAL – розувастатин, аторвастатин) и уменьшение сосудистой жёсткости (толщина «интима-медиа» сонных артерий): ACAPS, MARS Улучшение функции эндотелия: индукция транскрипции гена NO-синтетазы Антиоксидантные свойства Иммуномодулирующее действие: ↑ Тх, ↓ ФНО-α Повышение МПК Уменьшение литогенности желчи

Содержание слайда: Статины назначаются перорально однократно перед сном. Аторвастатин и розувастатин можно применять в любое время суток, при назначении высокой дозы, её можно разбить на 2 приема. Статины назначаются перорально однократно перед сном. Аторвастатин и розувастатин можно применять в любое время суток, при назначении высокой дозы, её можно разбить на 2 приема. Максимальный гиполипидемический эффект наступает через 2-3 нед. Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес.

Содержание слайда: К5 Показания к назначению статинов Дислипидемия ΙΙА, ΙΙВ, ΙΙΙ типов. Первичная и вторичная профилактика ИБС Профилактика цереброваскулярных событий Сахарный диабет (первичная профилактика макрососудистых осложнений) Побочные эффекты статинов ● Со стороны ЖКТ: диспепсия, метеоризм, ↑ активности трансаминаз, холестаз, гепатит, панкреатит, ● Со стороны ОДА: ↑ активности КФК, рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц). ● Аллергические реакции ● Со стороны ЦНС: головная боль, бессонница, судороги ● Прочие: протеинурия, анемия, тромбоцитопения Противопоказания к назначению статинов: Повышение АЛТ, АСТ более чем в 3 раза, КФК более чем в 5 раз; активный гепатит; беременность, лактация, детский возраст

Содержание слайда: К6 Зарегистрированные в РФ фибраты Безафибрат: безалип, безамидин Гемфиброзил: гевилон, Фенофибрат: липантил, трайкор Ципрофибрат: липанор Механизм действия

Содержание слайда: Фармакологические эффекты фибратов Гиполипидемический: ↓ ТГ, ↑ ЛПВП. Ципрофибрат и фенофибрат ↓ ЛПНП, ЛПОНП и хиломикроны Плейотропные эффекты: - противовоспалительный - антиоксидантный - улучшение функции эндотелия - ↓ агрегации тромбоцитов - ↓ фибриногена и активация фибринолиза - ↓ гипергликемии и гиперурикемии (фенофибрат) - ↓ уровня ЩФ, гаммаглутамилтрансферразы - ↑ гомоцистеина (фенофибрат, безафибрат)

Содержание слайда: К7 Показания к назначению фибратов Гиперлипидемия ΙV типа (изолированная ГТГ) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП Дислипидемия ΙΙВ, ΙΙΙ типов при МС, СД в комбинации со статинами (фенофибрат) Побочные эффекты фибратов ● со стороны ОДА: миалгия, рабдомиолиз ● со стороны ЖКТ: диспепсия, ↑ аминотрансфераз, креатинина, ↑ литогенности желчи, гомоцистеина ● аллергические реакции Противопоказания к назначению: Нарушение функции печени или почек, непереносимость, врожденная галактоземия, дефицит лактазы, возраст до 18 лет, беременность, лактация

Содержание слайда: К8 Секвестранты желчных кислот (ЖК) (анионообменные смолы) - колестирамин (колестрол, квестран), - колестипол (колестид), - колесевелам (велхол). Механизм действия Связывание ЖК в тонком кишечнике ↓ пула ЖК в печени ↑ экспрессии рецепторов ЛПНП в гепатоцитах ↑ образования ЖК из холестерина ↓ уровня холестерина крови Фармакологические эффекты - гиполипидемический: ↓ ЛПНП, ↑ ЛПВП, уровень ТГ вначале ↑, затем возвращается к норме - устранение кожного зуда при обструктивных заболеваниях печени

Содержание слайда: Секвестранты желчных кислот Показания: - комбинированное лечение со статинами при ГЛП ΙΙа - наследственная дислипидемия при неэффективности диеты у детей - частичная обтурация желчного протока (ЖКБ) НЛР: запоры, стеаторея, изжога, обострения ЯБ, ЖК-кровотечение, камнеобразование в желчном пузыре, ↑ трансаминаз, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты Противопоказания: билиарный цирроз печени, полная билиарная обструкция, запоры, высокая гипертриглицеридемия, непереносимость, семейная дислипопротеидемия

Содержание слайда: К9 Фармакодинамика препаратов никотиновой кислоты (ниацин) ● гиполипидемический эффект в дозе 3-6 г/сут: ↓ ТГ, ↓ ЛПНП, ↓ ЛПОНП, ↑ ЛПВП Ингибирование липолиза в адипоцитах ↓ доставки СЖК в печень ↓ синтеза ТГ и ЛПОНП в печени Активация ЛП-липазы ↑ расщепления ЛПОНП ↓ ЛПОНП ↓ ЛПНП Задержка печёночной элиминации апопротеина А-Ι по рецепторному пути ↑ ЛПВП ● вазодилатирующее действие на уровне микроциркуляции ● слабое антикоагулянтное действие: ↑ фибринолиза ● противопеллагрический эффект: авитаминоз РР

Содержание слайда: Показания к назначению препаратов никотиновой кислоты Гиперхолестеринемия типа Ι, ΙΙb,ΙΙΙ, ΙV, V Ишемические нарушения мозгового кровообращения Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей Гипо- и авитаминозы РР: пеллагра Диабетическая полинейропатия, микроангиопатия, длительно незаживающие раны и трофические язвы Неврит лицевого нерва

Содержание слайда: Никотиновая кислота Побочные эффекты: Со стороны ССС: ↓ АД, наджелудочковые аритмии Со стороны ЦНС: астения, нервозность, панические эпизоды, Со стороны зрения: токсическая амблиопия, диплопия, ослабление/потеря центрального зрения Со стороны ЖКТ: ↑ трансаминаз, холестаз, ПеН, диспепсия, обострение ЯБ Со стороны метаболизма: гиперурикемия, гипергликемия, Прочие: гиперемия и жжение кожи, аллергические реакции Противопоказания Для приема внутрь: ЯБ, ЖК-кровотечение в анамнезе, дети до 16 лет. Для парентерального применения: тяжёлая АГ, атеросклероз, подагра, детский возраст

Содержание слайда: К10 Селективные ингибиторы абсорбции холестерина (Эзетимиб) Селективно ингибирует абсорбцию холестерина (в т.ч. фитохолестерина) на границе щеточной каемки тонкого кишечника. Замедление всасывания холестерина → ↓ поступления его из кишечника в печень.

Содержание слайда: Показания к назначению эзетимиба Гиперхолестеринемия ІІа, ІІb, ІІІ типов (в комбинации со статинами) Гомозиготная ситостеролемия (фитостеролемия) – повышенный уровень растительных стеролов в плазме крови

Содержание слайда: К11 Эзетимиб Побочные эффекты Частота НЛР сопоставима с плацебо Головная боль, боль в животе, диарея, ↑ уровня аминотрансфераз, ↑ уровня КФК, гепатиты, панкреатиты, тошнота, миалгии, миопатии, рабдомиолиз, тромбоцитопении, аллергические реакции Противопоказания: Гиперчувствительность ПеН Прием фибратов (нет клинич. исследований безопасности) Беременность, лактация Возраст до 17 лет

Содержание слайда: ИНЕДЖИ- ИНЕДЖИ- комбинированный гиполипидемический препарат

Содержание слайда: К12 Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Содержание слайда: К13 Применение омакора Показания: - вторичная профилактика ИМ в сочетании с другими стандартными ЛС (GISSI-P) - эндогенная гипертриглицеридемия, тип ΙV – монотерапия - типы ΙΙb/ΙΙΙ (в комбинации со статинами) Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, лактация, экзогенная гипертриглицеридемия (гиперхиломикронемия типа Ι) Побочные эффекты: - со стороны ЖКТ: рефлюкс, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, диарея/запор - со стороны кожных покровов: акне, экзема - аллергические реакции - лабораторные показатели: ↑ трансаминаз

Содержание слайда: Антиоксиданты липопротеидов. Пробукол (Липомал) Фармакодинамика. ↑ катаболизм ЛПНП. В крови: ↓ ЛПНП, ↓ ЛПВП, мало влияет на ТГ. Антиоксидантное действие: снижает СПОЛ Показания. ЛС второго ряда НЛР. - со стороны ССС: ЖА, удлинение QT, боли в груди, ВС - лабораторные показатели: ↑ эф, ↓ тц, гиперурикемия - со стороны ЖКТ: изменение вкуса, ощущение запаха сероводорода, кровотечения, диарея, метеоризм - со стороны ЦНС: бессонница, нарушение зрения, парестезии - прочие: аллергия, импотенция, ДУЩЖ, конъюнктивит, петехии, гипергидроз Противопоказания. Беременность, лактация, ОКС, аритмии, гиперчувствительность, гипокалиемия, гипомагниемия, билиарный цирроз, воспалительный процесс.

Содержание слайда: Выбор гиполипидемических ЛС в зависимости от типа ГЛП

Содержание слайда: К14 Миокардиальные цитопротекторы Триметазидин - ЛП с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями Подавляет в-окисление ЖК и усиливает окисление пирувата в условиях ишемии, что сохраняет в КМЦ необходимый уровень АТФ, снижает внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, БМКК и нитратов.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Физиологическая роль NO Расслабление гладкой мускулатуры. Физиологический антиагрегант Ингибитор адгезии и инфильтрации моноцитов. Ингибитор миграции и пролиферации гладкомышечных клеток Физиологический антиоксидант Антиатеросклеротический фактор. Тормозит ремоделирование сосудов

Содержание слайда:

Содержание слайда: Преимущества производных изосорбида-5-мононитрата (по сравнению с производными нитроглицерина и изосорбида динитрата) Отсутствует эффект первичного прохождения через печень Почти 100%-ная биодоступность Большая длительность действия Отсутствует синдром отмены

Содержание слайда:

Содержание слайда: НИТРАТЫ продолжительность действия: препараты короткого действия – продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1-6 часов; значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.

Содержание слайда: К16 НИТРАТЫ I ФК – прерывисто, в лек. формах короткого действия, обеспечивающих быстрый и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Применяют за 5-10 мин до предполагаемой ФН или при приступе II ФК – прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. III ФК – постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия. IV ФК - нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными ЛС, в первую очередь БАБ.

Содержание слайда: Противопоказания к нитратам непереносимость нитратов гипотония кровоизлияние в мозг, церебральная ишемия выраженный аортальный стеноз тампонада сердца, констриктивный перикардит гипертрофическая КМП закрытоугольная глаукома гипертиреоз повышенное внутричерепное давление

Содержание слайда: Побочные эффекты нитратов головная боль шум в голове головокружение покраснение лица тахикардия тошнота, рвота контактный дерматит, жжение под языком гипотония синдром отмены

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Нитратоподобные соединения Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии

Содержание слайда: Ивабрадин (кораксан) Фармакодинамика. Селективно подавляет If каналы синусового узла → замедление ритма сердца. Не влияет на проведение возбуждения в других отделах сердца и сократительную способность миокарда Основной фармакологический эффект -дозозависимое ↓ ЧСС. → ↓ работы сердца и потребности миокарда в кислороде → антиангинальный эффект Фармакологической толерантности (снижение эффективности) и синдрома «отмены» не выявлено.

Содержание слайда: Применение ивабрадина Стабильная стенокардия у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению БАБ. Противопоказания Гиперчувствительность; ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения), Кардиогенный шок; ОИМ, нестабильная стенокардия; Артериальная гипотензия (АД < 90/50 мм рт. ст.); Тяжелая ПеН; СССУ, СА блокада, АV-блокада III степени; ХСН III-IV стадии (нет данных клинич. исследований); Наличие искусственного водителя ритма; Одновременное применение с сильными ингибиторами цитохрома P 450 3А4

Содержание слайда: Побочные эффекты ивабрадина Феномен изменения фотовосприятия (фотопсия) Расплывчатость зрения Брадикардия AV блокада I степени Желудочковая экстрасистолия Сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия Тошнота, запор, диарея Головная боль, головокружение Мышечные судороги Гиперурикемия Эозинофилия Повышение уровня креатинина в плазме крови.

Содержание слайда: БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ