Презентация Обмен веществ. Лабораторные тесты в оценке патологии печени онлайн

Содержание слайда: Лабораторные тесты в оценке патологии печени

Содержание слайда: Основные функции печени Метаболическая – углеводы, жиры, белки. • Синтетическая – альбумин, другие белки, коагуляционные факторы плазмы… • Секреторная – желчь, желчные кислоты, соли и пигменты… • Детоксикационная – амины, аммиак, индол, фенол… • Экскреторная – билирубин, лекарственные вещества, токсины… • Хранение – витамины, гликоген, жир, Fe2+, Cu2+..

Содержание слайда: Основные печеночные пробы • Ферменты сыворотки крови –экскреторные- ЩФ, ЛАП, ГГТ - секреторные – ХЭ, ЛДГ - индикаторные -5’-НТ, АЛТ, АСТ, ГлДГ • Билирубин общий и прямой • Альбумин, ХЭ • Протромбиновое время / МНО • Желчные кислоты • Общий белок, белковые фракции • Сывороточное железо, ферритин • Иммуноглобулины

Содержание слайда: Патологические печеночные синдромы синдром цитолиза (↑ печеночные ферменты: АЛТ, АСТ, ЛДГ- ЛДГ-4,5 ; специфические ферм.-фруктозо-1-фосфатальдолаза, сорбитолдегидрогеназа, ферритин, сывороточное железо, вит В-12 и прям. билирубин) синдром гепатодепрессии (нарушение процессов синтеза в гепатоцитах) - ↓ альбумина, ХЭ, II, V,VII –факторов свертывания крови трансферрина, а-липопротеинов↑ ПВ / МНО, неконьюгиров билирубина) • синдром холестаза (↑ ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидаза, билирубин прямой, холестерин, желчные кислоты, ЛПНП, фосфолипиды) • мезенхимально-воспалительный синдром (↑ IgG / IgA, СОЭ, СРБ, РФ,(+) тимоловая проба) • синдром шунтирования печени (нарушение процессов детоксикации и инактивации токсичных веществ - ↑ своб. АК, NH3, фенол, индол…) • синдром регенерации или опухолевого роста (↑ α-фетопротеин)

Содержание слайда: Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Аспартатаминотрансфераза (АСТ) АЛТ - Печень >> почки > поджелудочная железа> сердце > мышцы > селезенка Т1/2 в сыворотке ~ 47 час АСТ - Миокард > печень > мышцы > почки > гол. мозг > pancreas > легкие >гранулоциты, Эр… Т1/2 в сыв. ~ 17 час. Наибольшее количество АЛТ(цитоплазматическая) и ACT (цитоплазматическая) сосредоточено в печени и миокарде (органоспецифичны). В норме в крови активность ферментов 5-40 Ед/л. Соотношение активностей ACT/АЛТ называют "коэффициент де Ритиса". В норме коэффициент равен 1,33±0,42. При инфаркте миокарда активность ACT в крови увеличивается в 8-10 раз, а АЛТ - в 1,5-2,0 раза. Наиболее резко активность ACT увеличивается при некрозе ткани, так как выходит в кровь и цитоплазматическая и митохондриальная формы фермента. При инфаркте миокарда значение коэффициента де Ритиса резко возрастает. При гепатитах активность АЛТ в сыворотке крови увеличивается в ∼8-10 раз по сравнению с нормой, a ACT - в 2-4 раза. Коэффициент де Ритиса снижается до 0,6. Однако при циррозе печени этот коэффициент увеличивается, что свидетельствует о некрозе клеток, при котором в кровь выходят обе формы ACT.

Содержание слайда: Лактатдегидрогеназа (LDH) ЦП фермент гликолиза, содержится во всех тканях -НЕСПЕЦИФИЧЕН. Орган ЛДГ Печень 700 Почка 500 Миокард 600 Скел. мышцы 700 Эритроциты (ЛДГ1-2) 500 Сыворотка крови 1

Содержание слайда: Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) Мембраносвязанный фермент эпителиальных клеток (желчные и почечные канальцы, ПЖЖ, кишечник …) и гепатоцитов (цитоплазматические и микросомальные). Фермент холестаза + цитолиза» (очень чувствителен, но малоспецифичен; не реагирует на костную патологию) ГГТ ↑↑ (в 10-25 раз и >): - внепеченочный холестаз, алкогольное поражение печени (~ кол-ву алкоголя) ГГТ ↑ (в 5-10 раз): - острый и хронический гепатит, цирроз печени, панкреатит ГГТ N-↑ (до 5 раз): - индукция синтеза микросомальных ферментов в ПЧ (действие алкоголя, противосудорожных средств, кумаринов, эстрогенов…) + вторичное поражение ПЧ

Содержание слайда: Щелочная фосфатаза (ЩФ) Щелочная фосфатаза (ЩФ) Группа мембраносвязанных ферментов (костная ткань, печень,почки, плацента, кишечник, нейтрофилы …) ↑ желчной и печеночной ЩФ – холестаз (вне- и внутрипеченочный), опухоли /Mts, цирроз ПЧ, гепатит, ЦМВ-, ВЭБ-инфекции, SR Жильбера, васкулиты, действие алкоголя; + гепатотоксичные или вызывающие холестаз лекарства (фуросемид, фенобарбитал,циметидин…) + верапамил (через ПТГ, КЩФ)

Содержание слайда: Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) МХ фермент. Печень > почки > миокард > гол. мозг > ЭР. Активность зависит от тяжести патологического процесса. ГлДГ в сыворотке ↑ : - до 20-300 раз - при острой обтурационной желтухе, билиарном циррозе и некрозе печени, остром токсическом повреждении гепатоцитов (алкоголь, яды) - до 2-5 раз - при вирусном гепатите, портальном циррозе ПЧ Лейцинаминопептидаза (ЛАП) Мембранный фермент клеток печени ( → в желчь → в кровь) и почечных канальцев ( → в мочу). ЛАП в сыворотке ↑ - при гепатобилиарной патологии (холестаз, вирусный гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность). Не реагирует на патологию костной ткани. ЛАП в моче ↑ - при воспалительных заболеваниях почек.

Содержание слайда: Лейцинаминопептидаза (ЛАП) Мембранный фермент клеток печени ( → в желчь → в кровь) и почечных канальцев ( → в мочу). Норма составляет от 50 до 220 ME без значительных различий от пола, возраста или массы тела ЛАП в сыворотке ↑ - при гепатобилиарной патологии (холестаз, вирусный гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность). Не реагирует на патологию костной ткани. ЛАП в моче ↑ - при воспалительных заболеваниях почек.

Содержание слайда: Билирубин (БРБ) На 80 % - продукт обмена гема (распад ЭР, деградация Hb в клетках РЭС). Непрямой БРБ -> захват гепатоцитами -> конъюгация с ГУК в ЭПР клеток -> экскреция в желчные капилляры прямого БРБ -> деконъюгация в кишке… У здорового человека > 3/4 в сыворотке – непрямой БРБ. В мочу попадает только конъюгированный (прямой) БРБ. БРБ в плазме ↑: Гиперпродукция БРБ (неосложненный гемолиз; Hb плазмы редко > 0,05 г/л) Нарушение захвата, конъюгации БРБ в гепатоцитах и его экскреции в желчные канальцы и пути (включая блокаду желчных протоков) Попадание в кровь из поврежденных гепатоцитов или желчных путей (гепатоцеллюлярная патология)

Содержание слайда: Альбумин (ALB) Важнейший плазменный белок, синтезируется в печени (3-4 г/сут). Т1/2 ≈ 20 дней. ↓ Альбумин в плазме < 30 г/л : ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ: гемодилюция ↓ ПРОДУКЦИИ: подозрение на хроническую патологию печени с гепатодепрессией (…хотя и неспецифично…), недостаточное белковое питание, длительное злоупотребление алкоголем ↑ РАСПАД / ПОТЕРИ: хроническое воспаление, тяжелые длительные заболевания (травмы, инфекции, онко-), потери белка из организма через почки, кожу, кишечник…

Содержание слайда: Протромбиновое время / МНО (ПВ/МНО) Многие коагуляционные белковые факторы синтезируются в печени ( I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII ) ПВ / МНО определяется витамин К – зависимыми факторами «внешнего» пути активации протромбиназы ( II, VII, IX, X ) Т1/2 ≈ 7,5 час (фактор VII) Протромбиновое время / МНО (PT / INR) ↑ ПВ/ МНО : Острое / хроническое заболевание печени (тяжелое или средней тяжести) Дефицит витамина К в организме (длительное нарушение перевари- вания и всасывания липидов, действие непрямых антикоагулянтов) Наиболее важный маркер развития фульминантного поражения печени при активно протекающей ПЧ патологии Степень повышения ПВ / МНО – прогностический фактор при многих заболеваниях печени

Содержание слайда: При патологических результатах тестов печени : При патологических результатах тестов печени : 1. Повторить тесты ! - сдвиги могут быть временными, вызванными любыми факторами (в т.ч. трудноучитываемыми). 2. Оценить степень сдвига показателей. Норма = средний уровень ± 2 SD (95% результатов у здоровых) => до 5% здоровых людей могут иметь значения за пределами нормы ! 3. Учесть ситуации, когда рост показателей может быть и «в норме». - ЩФ при беременности, в период роста, - АСТ у спортсменов, - ГГТ при приеме антиконвульсантов, - билирубин при приеме сульфаниламидов или после введения рентгеноконтрастных препаратов…

Содержание слайда: Современные показатели оценки функции печени а-Глутатион-S-трансфераза (а-ГСТ) в сыворотке крови Находится в гепатоцитах, тогда как Pi-Глутатион-S-трансфераза в клетках желчных протоков Преимущество (а- Pi-) Глутатион-S-трансфераза от ферментов АЛТ и АСТ в равномерном распределении в центре долек и в перипортальной зоне, так как центральная зона очень чувствительна к повреждению при различных условиях (отторжение трансплантанта, вирусный гепатит, хронический активный гепатит и гепатотоксичность), а-ГСТ является более чувствительным индикатором острого поврежденич гепатоцитов по сравнению с традиционными маркерами

Содержание слайда: Количественное определение Pi-Глутатион-S-трансфераза в желчи человека имеет значение для оценки статуса желчных канальцев печени у пациентов, относящихся к группе риска из-за наличия иммунологических или токсин-индуцированных поражении печени. Количественное определение Pi-Глутатион-S-трансфераза в желчи человека имеет значение для оценки статуса желчных канальцев печени у пациентов, относящихся к группе риска из-за наличия иммунологических или токсин-индуцированных поражении печени. Повышение Pi-Глутатион-S-трансфераза показано при хронических холестатических заболеваниях и холангиокарциноме, и при различных злокачественных заболеваниях Коллаген IV и гиалуроновая кислота повышены при хронических вирусных инфекционных заболеваниях печени и коррелирует со стадией фиброза печени, служит показателеммониторинга лечения интерфероном

Содержание слайда: Острый гепатит (АЛТ и АСТ > 5-10x, ЩФ N-↑) • Вирусный • Ишемический • Токсический • Аутоиммунный • Ранняя фаза острой обструкции желчных путей Гепатит – воспалительная патология печени вне зависимости от этиологии. Вирусный гепатит – воспалительная патология печени вирусной природы. Рецидив вирусного гепатита – воспаление ткани печени, обусловленное репродукцией вируса = вирусемия + цитолитический синдром. Ремиссия вирусного гепатита – инфицированность вне репродукциивируса = вирусемии нет, воспалительный процесс неактивен.

Содержание слайда: Гепатиты и вирусы, их вызывающие (специфические и системные) Гепатиты и вирусы, их вызывающие (специфические и системные) Передаются фекально-оральным путем (через воду, пищу) • ГЕПАТИТ А (HAV) – среднетяж. теч-е ---> выздоровление • ГЕПАТИТ Е (HEV) – среднетяж. теч-е ---> выздоровление Передаются парентеральным путем (с кровью и ее препаратами) • ГЕПАТИТ В (HBV) – тяж., ср.-тяж. теч-е ---> хрониз-я, цирроз, (CR) • ГЕПАТИТ С (HCV) – легкое теч-е ---> хронизация, цирроз ПЧ • ГЕПАТИТ D (HDV) – тяж. теч-е (B+D) ---> ОПечН ---> (летальн. исх.) • ГЕПАТИТ G (HGV) – легкое теч-е • ГЕПАТИТ TT (TTV) – легкое теч-е • ГЕПАТИТ SEN – легкое теч-е + системные - цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра…

Содержание слайда: Диагностика: • Клиника – синдромы: астено-вегетативный, диспептический, системно-воспалительный, болевой, желтушный и др. • Биохимические тесты – «печеночные пробы», маркеры печеночных лабораторных синдромов. • Молекулярно-биологические тесты (ПЦР) – маркеры вирусов (ДНК, РНК). • Иммунохимические тесты – маркеры вирусов (антигены) и иммунного ответа организма (антитела). Обычный скрининговый набор – HBsAg, anti-HCV IgG, anti-HAV IgM. • Морфологическое (УЗИ, биопсия ПЧ…) и функциональное исследование (сканирование ПЧ и др.)

Содержание слайда: Вирусный гепатит А АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ: клиника (желтуха – в 70% случаев) + биохимическая картина (цитолиз + холестаз + воспаление ПЧ) •– инфицированность: anti-HAV IgM -> IgG в сыворотке крови – активность: вирусная РНК в плазме крови и/или испражнениях (ПЦР), или Ag HAV в испражнениях (ИФА), или anti-HAV IgM в сыворотке крови (ИФА)

Содержание слайда: Вирусный гепатит В АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ: клиника (желтуха – в 35% случаев) + биохимическая картина (цитолиз + холестаз + воспаление ПЧ + возм. гепатодепрессия, шунтирование ПЧ, регенерация ткани ПЧ) • ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B: – инфицированность: HBs Ag (с подтверждением) + anti-HBcor IgG + + anti-HBs IgG (не сразу) +anti-HBe IgG в сыворотке крови – активность: вирусная ДНК в плазме крови (ПЦР), или HBe Ag, или HBs Ag, или anti-HBcor IgM, или anti-HBe IgM в сыворотке крови (ИФА)

Содержание слайда: Интерпретация серологических тестов на HBV

Содержание слайда: Особенности cерологии HBV Особенности cерологии HBV HBeAg – важен у хронических больных пациентов или носителей (инфициро- ванных). (+) – пациент опасен в плане инфицирования. (-) – м.б. precore-мутант вируса. Пациент м.б. опасен в плане инфицир-я, м.б. активная болезнь. HBsAg может не обнаруживаться: • в серонегативный период заболевания (до 6 мес с момента инфициро- вания) • в период ремиссии гепатита (фаза интеграции) • при наличии неизвестных на сегодня вариантов HBsAg (известно >12 субтипов антигена) • при одновременном инфицировании HDV (вирусом гепатита D) • в ряде тест-систем - при наличии мутаций HBV и измененной структуре HBsAg

Содержание слайда: Вирусный гепатит С

Содержание слайда: Вирусный гепатит С АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ: клиника (желтуха – в 25% случаев) + биохимическая картина (хронический цитолиз + холестаз + воспаление ПЧ) • ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С: – инфицированность: anti-HCV IgG в сыворотке (cкрининг + подтверждение) – активность: вирусная РНК в плазме крови (ПЦР), или anti-HCV IgG к неструк- турным белкам вируса (NS3, NS4, NS5), или anti-HCV IgM в сыворотке крови (ИФА). Возможен комбинированный тест ВГС-АГ/АТ-ИФА-БЕСТ.

Содержание слайда: Особенности cерологии HCV anti-HCV – хороший скрининговый тест на фоне повышения АЛТ, но может давать ложные результаты: ложно (+) – при аутоиммунных забол-ях или гипергаммаглобулинемии, ложно (-) – при иммуносупрессии. HCV RNA : • Может определяться качественно (ПЦР), чувствительность < 10 IU/ml • Вирусная нагрузка (RT-PCR) – в копиях/мл или IU/ml • Уровень вирусной нагрузки НЕ ОТРАЖАЕТ ТЯЖЕСТЬ заболевания, но может служить индикатором эффективности лечения (ответа на препараты).

Содержание слайда: Вирусные гепатиты D, E, G ГЕПАТИТ D: Обычна коинфекция с HDV с HBV, инфицирование носителей HBV. Наиболее часто заболевают наркоманы и гемофилики. Течение очень тяжелое, часты летальные исходы. • ГЕПАТИТ E: Наибольшая частота инфекции - в Индии. Фекально-оральный путь передачи (как у гепатита А). Течение нетяжелое. • Лабораторная диагностика гепатитов: – инфицированность: суммарные anti-HDV / anti-HEV / anti-HGV в сыворотке крови – активность: вирусная РНК (HDV, HEV, HGV) в плазме крови (ПЦР), или HDV Ag в сыворотке крови (ИФА) Вирусные гепатиты TT, SEN Лабораторная диагностика: – инфицированность / активность: вирусная ДНК в плазме крови (ПЦР)

Содержание слайда: Аутоиммунный гепатит ~ 20% случаев хронического гепатита. Обычно развивается у женщин молодого и среднего возраста. В острой форме наблюдается редко. • НЕ СВЯЗАН С ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, но на ~ 50% ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями. • Лабораторная диагностика: – этиология: анамнез, (-) вирусные маркеры, мезенхимально-воспалительный синдром (IgG ↑, тимоловая проба), (+) тесты на антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (ASMA),антимитохондриальные (AMA) антитела (тип 1), anti-LKM-1 (тип 2). – активность: клиника (слабость, ↑ to, артралгии, миалгии, желтушность, прогрессирующее нарушение функции ПЧ …) + биохимическая картина (воспаление + цитолиз; возм. холестаз и гепатодепрессия) • При биопсии – картина гепатита с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. • Хороший отклик на глюкокортикоиды и цитостатики.

Содержание слайда: Ишемический гепатит Ишемический гепатит • Часто развивается при любом шоке (сепсис, падение АД…) • Может наблюдаться у реанимационных и критически больных пациентов • Лабораторная картина: – Часто - очень выраженный цитолиз (в частности, высокий рост ЛДГ – выше 50Х), быстро сменяющийся падением активности – Билирубин умеренно повышен – При тяжелом течении – признаки гепатодепрессии (рост ПВ / МНО, билирубина, снижение уровня альбумина, гипогликемия…) • Возможен летальный исход от острой печеночной недостаточ- ности и кровотечений.

Содержание слайда: Токсический гепатит Частая причина – острая передозировка лекарств: парацетамола (в 50% случаев), Экстази, сульфаниламидов, изониазида, различных трав… • Степень поражения печени непредсказуема, мало зависит от дозы токсикантов. Печень сильнее страдает у алкоголиков. • Умеренное поражение ПЧ – асимптомное, с умеренным цитолизом; тяжелое поражение – вплоть до печеночной комы и летального исхода (выраженный цитолиз + гепатодепрессия). Функции печени нарушаются не сразу => тесты могут изменяться «с задержкой». • Среди возможных последствий - аутоиммунный гепатит и онкопатология печени. Диагностика – анамнез + клиника + биохимия (цитолиз: АСТ < 7х, АСТ/ АЛТ > 1 в 92%, > 2 в 70% случаев) + гепатодепрессия; возм. холестаз и воспаление) • При биопсии – паренхиматозная и гидропическая дистрофия разнойвыраженности. • Эффективны антитоксические препараты (N-AC, Гептрал, липоат…) + глюкокортикоиды.

Содержание слайда: Алкогольное поражение печени Основная причина патологии печени в индустриально развитых странах. Развивается у 25% «серьезных любителей» алкоголя. • Последовательность поражения: ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ -> АЛКОГОЛЬ- НЫЙ ГЕПАТИТ -> ЦИРРОЗ. • Для развития цирроза достаточно ежедневной дозы алкоголя ~ 200 мл в течении 10-16 лет. • Диагностика – анамнез (алкогольная история) + клиника (УЗИ…) + биохимия (цитолиз + возм. гепатодепрессия, воспаление и холестаз). ↑ АСТ и АЛТ – не более 500 МЕ/мл, АСТ / АЛТ >2. • Цирроз может развиться и без существенных сдвигов печеночных тестов. • При биопсии – паренхиматозная дистрофия разной степени. • Эффективны антитоксические препараты (N-AC, Гептрал, липоат…) + глюкокортикоиды.

Содержание слайда: Алкогольный гепатит Подострое или хроническое алкогольное поражение печени • Воспаление + некроз + ранний фиброз; может стать необратимым и перейти в цирроз • Симптомы:– недомогание, анорексия, боль в печени, легкая или умеренная желтуха… • Лабораторная картина: – лейкоцитоз, умеренный цитолиз, ↑↑ ГГТ. При отсутствии утяжеляющих факторов степень роста АСТ невысока (< 300 Ед/мл). – Коэффициент АСТ/АЛТ обычно >2 (и даже >3). – При тяжелом течении – признаки гепатодепрессии (нарушения коагуляционных тестов, снижение уровня альбумина), клинические «печеночные» знаки. • Диагноз: помогают опросники. • В 10-20 % случаев - летальный исход от печеночной недостаточности, гастроинтестинального кровотечения, острого панкреатита.

Содержание слайда: Фиброз печени Накопление в печени жесткой волокнистой (рубцовой) ткани с большим количеством коллагена. Рубцовая ткань развивается в результате повреждения / некроза клеток и массивной стимуляции цитокинами и факторами роста. Диагностика фиброза печени - золотой стандарт диагностики – биопсия печени и оценка гистологической картины по шкалам METAVIR, Knodell, Ishak (Фибротест). - инвазивный метод, с большим количеством осложнений + образец может быть неинформативным. - субъективная оценка результата с вероятность «промаха» мимо главных очагов патологии и ошибочного определения степени фиброза.

Содержание слайда: Сывороточные маркеры фиброза печени Сывороточные маркеры фиброза печени Непрямые отражают не столько изменения в клеточном матриксе, сколько степень нарушения структуры и функции гепатоцитов: • АЛТ, АСТ • Аполипопротеин А1 • Факторы свертывания • Альфа-2-макроглобулин • Ферритин, гаптоглобин • Холестерин, билирубин

Содержание слайда: Цирроз печени Цирроз печени • Последняя стадия хронической патологии печени, в том числе хронических вирусных гепатитов и фиброза ПЧ. • Диффузный процесс с дистрофией гепатоцитов, узловым перерождением ткани печени и сдавлением кровеносных сосудов и желчных протоков. • Компенсированный цирроз - бессимптомный, без видимых осложнений.Обнаруживается при УЗИ / КТ / МРТ или биопсии. • Декомпенсированный цирроз = выраженная дисфункция ПЧ и/или наличие признаков портальной гипертензии: – желтуха, печеночная энцефалопатия, асцит и периферические отеки, кровотечение из варикозно расширенных вен

Содержание слайда: Маркеры новообразований печени Маркеры новообразований печени Альфа-фетопротеин (AFP, N < 25 нг/л) > 500 нг/л – первичная гепатоцеллюлярная карцинома Раково-эмбриональный антиген (CEA, N 0-5 нг/л) Рост СЕА – метастатическая карцинома печени или другие карциномы ЖКТ Анормальный протромбин (APT, N < 20 нг/л) Повышение

Содержание слайда: СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !