Презентация Внебольничные пневмонии и грипп: комплексный взгляд на проблему онлайн

Содержание слайда: Внебольничные пневмонии и грипп: комплексный взгляд на проблему

Содержание слайда: Заболеваемость населения РФ по основным классам болезней в 2000 - 2009 гг.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Заболеваемость населения РФ гриппом и ОРЗ

Содержание слайда: Заболеваемость населения РФ гриппом и ОРЗ В августе 2010г. по сравнению с августом 2009г. больных ОРЗ было выявлено на 16,3% больше В августе 2009г. по сравнению с августом 2008г. больных гриппом было выявлено в 4,1 раз больше

Содержание слайда: Процент подтверждения диагноза ОРЗ у больных, направляемых в стационар

Содержание слайда: Острый синусит Острый синусит Острый средний отит Орбитальные осложнения синусита (флегмоны орбиты, периостит и др.) Пневмонии Бронхиолит Внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, тромбоз венозных синусов) Прочие

Содержание слайда: Заболеваемость пневмонией в РТ

Содержание слайда: Неблагоприятные исходы пневмоний Смертность от болезней органов дыхания по РТ в 2004 г. 56,8 на 100 тыс. населения (4-е место после сердечно-сосудистой патологии, травматизма и новообразований). Смертность от ВП по РТ в 2002 г. 23,0 на 100 тыс. Госпитальная летальность от пневмоний среди взрослых в % к выбывшим больным составила в 2004 г. по РТ 3,59 (для болезней системы кровообращения 2,81, травматизма 2,33, злокачественных новообразований 2,47, средний показатель по всем классам заболеваний 1,06).

Содержание слайда: Диагностика пневмонии (1) “золотой стандарт” острое начало лихорадка сухой (впоследствии малопродуктивный) кашель Ro выявляемая инфильтрация легочной ткани плевральные боли одышка

Содержание слайда: Диагностика пневмонии (2) пожилые, иммунокомпрометированные Лихорадка невыраженная или отсутствует Немотивированная слабость, потливость Нарушения сознания Боли в животе «атипичные» возбудители (Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) более часто нетяжелое течение (особенно у молодых) возможность рецидивирующего течения упорный сухой кашель, дисфония миалгии, головные боли

Содержание слайда: Обязательные лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови с лейкоформулой в динамике лечения в поликлинике в 1-е и на 7-10 сутки, далее по показаниям в стационаре в первые 2 часа госпитализации, на 2-3 сутки и после завершения АБТ Анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование (до начала АБТ) – в стационаре Рентгенография грудной клетки (в 2-х проекциях) в 1-е сутки и в динамике

Содержание слайда: Общий анализ крови лейкоцитоз более 10-12×109/л , сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 4×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками; СОЭ нецелесообразна в качестве критерия эффективности и достаточности АБТ и маркера бактериальной инфекции, так как снижение до нормы после перенесенной ВП может происходить в течение длительного времени

Содержание слайда: Рентгенография грудной клетки в прямой проекции

Содержание слайда:

Содержание слайда: Показания к РКТ при явной клинической симптоматике пневмонии на рентгенограмме отсутствуют изменения в легких; диагностика осложнений пневмонии при рентгенологическом исследовании выявляются нетипичные для пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.); рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования (1) Биохимические анализы крови: мочевина, креатинин, ФПП, глюкоза, общий белок, калий, натрий, "острофазовые" тесты (у пациентов, имеющих хронические соматические заболевания, влияющие на прогноз и ограничения лечения, при необходимости диф.диагностики с небактериальной этиологией).

Содержание слайда: Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования (2) ЭКГ (выявление сопутствующей кардиоваскулярной патологии, влияющей на прогноз, возможные ограничения лечения – интервал QT на фоне АБТ) Пульсоксиметрия (SaО2<90% - критерий тяжелого течения и показание к кислородотерапии) Исследование плевральной жидкости

Содержание слайда: Сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь: туберкулез легких; инфильтративный рост новообразования; кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; ателектазы; острый респираторный дистресс-синдром; легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т.д.; ушиб легкого; лучевые пневмониты; лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, "амиодароновое" легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т.д.); васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т.д.).

Содержание слайда: Диагностика вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии у больных гриппом А/H1N1

Содержание слайда:

Содержание слайда: Гриппозная пневмония (первичная) I тип. Пневмония первых двух дней заболевания. Этиология вирусная (H1N1)

Содержание слайда: Гриппозная пневмония (вторичная) II тип. Пневмония конца 1-й – начала 2-й недели заболевания вирусно-бактериальной этиологии. Возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д.

Содержание слайда: Гриппозная пневмония (третичная) III тип. Пневмония после 14-го дня от начала заболевания; Возбудители – грамотрицательные микроорганизмы

Содержание слайда: Признаки тяжелого течения гриппа (вероятность осложнения тяжелой пневмонией и/или РДСВ) Лихорадка более трех дней Одышка, затрудненное дыхание, цианоз Кровь в мокроте, гнойная мокрота, низкое артериальное давление Сонливость, нарушение в сфере сознания, выраженная общая слабость Признаки дегидратации: снижение диуреза, головокружение

Содержание слайда: Показатели тяжести течения пневмонии

Содержание слайда: CRB-65: выбор места лечения ВП (модифицировано по Lim W.S. e.a. Thorax 2003)

Содержание слайда: Принципы выбора адекватной АБТ при ВП Антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания Структура антибиотикорезистентности Эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания, путешествия и пр.) Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Параметры PK/PD (предпочтительность 1-2 кратного назначения в сутки) Стоимость

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Как не надо лечить ВП: выбор препарата Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

Содержание слайда: Частота применения неантибактериальных ЛС при амбулаторных ВП

Содержание слайда: Критерии стартовой эффективности АБТ (2-3-й день)* Температура тела < 37,50С. Уменьшение интоксикации. Уменьшение проявлений дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в минуту). *Должно быть соответствие хотя бы одному критерию

Содержание слайда: Критерии отмены (эффективности/достаточности) АБТ при нетяжелой ВП Температура < 37,50C на протяжении 48-72 ч; Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин; Частота дыхания ≤ 24 в мин; Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст; Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом. Отсутствие гнойной мокроты; Положительная динамика других симптомов и отсутствие признаков клинической нестабильности; Количество лейкоцитов в крови < 10х109 /л, с/я нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%. Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Содержание слайда: Показания для госпитализации Абсолютные показания наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения заболевания, неэффективность стартовой АБТ при условии ее соответствия принципам рациональной антимикробной терапии, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях. Относительные показания возраст старше 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания), беременность, желание пациента и/или членов его семьи.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Антибактериальная терапия тяжелых ВП у госпитализированных пациентов Препараты выбора защищенные пенициллины (амоксициллин /клавуланат ), цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV (цефепим) парентерально (в/в, в/м) в обязательной комбинации с парентеральными макролидами (азитромицин, кларитромицин) Альтернативные препараты парентерально «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинации с цефалоспоринами III

Содержание слайда: Противовирусная терапия при вирусной пневмонии А/H1N1 Осельтамивир (Тамифлю®) 150 мг 2 р/с или Занамивир (Реленза®) 20 мг/с или Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин®) 90 мг 1 р/с (180 мг/с при тяжелых формах)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Антимикробная терапия при гриппе, осложненном пневмонией (1)

Содержание слайда: Антимикробная терапия при гриппе, осложненном пневмонией (2)

Содержание слайда: Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования (2009) Ретроспективная оценка первичной медицинской документация 3798 пациентов с ВП (средний возраст 49,5±19,9 лет, 58% мужчин, 29,5% - с тяжёлым течением заболевания), госпитализированных в 29 ЛПУ 13 городов РФ в 2005-2006 гг. Частота предшествовавшей АБТ составила в среднем 21,1%, cистемные АМП в стационаре получали 99,8% пациентов. Наиболее часто в качестве стартовой монотерапии нетяжёлой ВП применялись цефотаксим (28,3%), ампициллин (21,2%) и цефтриаксон (17,3%), при тяжёлой ВП - ампициллин (26%), цефотаксим (18,3%) и цефтриаксон (14,8%); комбинации АМП назначались в 15,7 и 33,7% случаев при нетяжёлой и тяжёлой ВП соответственно. Выбор стартового режима АБТ соответствовал национальным рекомендациям при нетяжёлой ВП в 72,3% случаев, при тяжёлой - в 14,7%. Ступенчатая АБТ применялась в среднем у 18% пациентов, средняя длительность АБТ составила 13,2±5,6 дней. Исследование продемонстрировало высокую вариабельность качества АБТ госпитализированных пациентов с ВП. Наибольшие проблемы представляют неадекватная стратегия стартовой АБТ при тяжёлой ВП, применение нерациональных комбинаций АМП, низкая частота использования ступенчатой АБТ.

Содержание слайда: Ошибки стартовой терапии тяжелой (крайне-тяжелой) пневмонии монотерапия цефотаксимом и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila); монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий); антисинегнойные цефалоспорины III поколения (уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa). внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток.

Содержание слайда: Причины неэффективности АБТ Особенности макроорганизма пациента: сопутствующая соматическая патология; локальные причины (эндобронхиальный рост опухоли, аспирация инородного тела); осложненное течение; наличие прогностически неблагоприятных факторов; ошибочный диагноз пневмонии.

Содержание слайда: Частота сопутствующей патологии (%)

Содержание слайда: Выводы Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода ВП являются: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; сопутствующая соматическая патология и двухсторонний характер пневмонии; нерациональное использование методов рентгенологической диагностики пневмоний; неадекватные режимы начальной АБТ. Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), неадекватные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%).

Содержание слайда: Индикаторы качества ведения пациентов с ВП Рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП в течение первых суток госпитализации; Бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), (при тяжелом течении ВП – также и крови) до назначения антибиотиков; Начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления; Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии; Использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП; Рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной и вакцинации против гриппа пациентов из группы риска.

Содержание слайда:

Содержание слайда: