Презентация Хроническая ИБС онлайн

Содержание слайда: ТГМУ. ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕКЦИЯ ТЕМА: Хроническая ИБС Лектор-Шнырко О.В. , к.м.н., доцент.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Группа социально-культурных факторов: потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи; курение сигарет; злоупотребление алкоголем; гиподинамия или малоподвижный образ жизни; насыщенные стрессами и конфликтами условия жизни в крупных городах;

Содержание слайда: Метаболические факторы

Содержание слайда: Артериальная гипертензия АГ увеличивает риск возникновения ИБС в 1,5 - 6 раз; при этом ИБС имеет явную тенденцию к более тяжелому течению, чем у лиц с нормальным АД. Частота возникновения ИБС коррелирует с уровнем АД. Имеются четкие доказательства того, что снижение повышенного АД (диета, режим труда и отдыха, лекарственные средства) ведет к снижению частоты ИБС и ее осложнений.

Содержание слайда: Увеличивает риск развития ИБС в 2,2 -5,5 раза. Значение гиперхолестеринемии как фактора риска показано в Фременгемском исследовании (Англия). У мужчин в возрасте 40 - 49 лет, у которых гиперхолестеринемия превышала 260 мг%, ИБС встречалась в 2,4 раза чаще, чем у мужчин с показателями холестерина ниже 230 мг%. Увеличивает риск развития ИБС в 2,2 -5,5 раза. Значение гиперхолестеринемии как фактора риска показано в Фременгемском исследовании (Англия). У мужчин в возрасте 40 - 49 лет, у которых гиперхолестеринемия превышала 260 мг%, ИБС встречалась в 2,4 раза чаще, чем у мужчин с показателями холестерина ниже 230 мг%.

Содержание слайда: Имеются данные, указывающие на то, что риск ИБС начинается при 10% избыточной массы. Результаты исследований показывают, что при избыточной массе свыше 30% ИМ встречается в 2 раза чаще. По данным Д.Я.Шурыгина имеется определенная зависимость между высотой АД и степенью ожирения. Весьма часто у больных ожирением развивается атеросклероз. Имеются данные, указывающие на то, что риск ИБС начинается при 10% избыточной массы. Результаты исследований показывают, что при избыточной массе свыше 30% ИМ встречается в 2 раза чаще. По данным Д.Я.Шурыгина имеется определенная зависимость между высотой АД и степенью ожирения. Весьма часто у больных ожирением развивается атеросклероз.

Содержание слайда: У больных сахарным диабетом часто развивается атеросклероз. Смертность от ИБС среди больных сахарным диабетом в 4,6 раза выше, чем у людей не страдающим СД. У больных сахарным диабетом часто развивается атеросклероз. Смертность от ИБС среди больных сахарным диабетом в 4,6 раза выше, чем у людей не страдающим СД.

Содержание слайда: Существуют тесные корреляционные связи между потреблением общих жиров и насыщенных жиров со смертностью от ИБС. Международные морфологические исследования с изучением более 31000 препаратов аорты и коронарных артерий лиц, умерших в 15 странах мира, показали высокую корреляцию между потреблением с пищей насыщенных жиров и атеросклеротическим поражением аорты и коронарных артерий. Существуют тесные корреляционные связи между потреблением общих жиров и насыщенных жиров со смертностью от ИБС. Международные морфологические исследования с изучением более 31000 препаратов аорты и коронарных артерий лиц, умерших в 15 странах мира, показали высокую корреляцию между потреблением с пищей насыщенных жиров и атеросклеротическим поражением аорты и коронарных артерий.

Содержание слайда: Курение сигарет повышает риск развития ИМ, по данным различных авторов в 1,5-6,5 раза в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Среди заядлых курильщиков в возрасте 35-44 лет смертность от ИБС в 5 раз выше, чем у некурящих. Отмечено снижение частоты ИМ у людей прекративших курить.

Содержание слайда: Увеличивает возникновение ИБС в 1,4- 4,4 раза. По данным Фреминимского исследования риск смерти от ИБС среди мужчин с минимальной степенью физической активности в 3 раза выше, чем среди лиц с максимальной активностью. Малая физическая активность способствует появлению других факторов риска (ожирение, гиперхолестеринемия) и потенцирует их действие. Увеличивает возникновение ИБС в 1,4- 4,4 раза. По данным Фреминимского исследования риск смерти от ИБС среди мужчин с минимальной степенью физической активности в 3 раза выше, чем среди лиц с максимальной активностью. Малая физическая активность способствует появлению других факторов риска (ожирение, гиперхолестеринемия) и потенцирует их действие.

Содержание слайда: Имеет существенное значение в развитии ИБС. В Лондоне были обследованы все лица, состоящие в первой степени родства с 200 больными ИБС. В результате было установлено, что среди родственников тех женщин, которые перенесли ИМ в возрасте до 65 лет, частота смерти от ИБС в младших возрастных группах превышала частоту смерти в 7 раз. Имеет существенное значение в развитии ИБС. В Лондоне были обследованы все лица, состоящие в первой степени родства с 200 больными ИБС. В результате было установлено, что среди родственников тех женщин, которые перенесли ИМ в возрасте до 65 лет, частота смерти от ИБС в младших возрастных группах превышала частоту смерти в 7 раз.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ Характер болевого синдрома Длительность приступа Его интенсивность Условия возникновения Локализация Иррадиация Условия купирования

Содержание слайда:

Содержание слайда: ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Содержание слайда: ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Содержание слайда: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Содержание слайда: Канадская классификация функциональных классов, 1995 г.

Содержание слайда: ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА

Содержание слайда:

Содержание слайда: Клинические проявления: Спазм коронарных артерий является внезапным появлением резких сильнейших болей в покое или во время сна в утренние часы (между 4 и 8 часами), реже в дневное время, без явной связи с физическим напряжением, часто развивающийся в одно и то же время суток. Характер болей может быть нестерпимый, больной покрывается потом, возможно появление тахикардии и гипотонии.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Симптомы : Эпизоды болей за грудиной обычно повторяются периодами, которые могут длиться несколько месяцев, после чего несколько недель или месяцев болей не бывает. Боль за грудиной при стенокардии Принцметала возникает в часы от полуночи до 8 часов утра. Симптомы: Боль за грудиной Боль сжимающая, сдавливающая, может отдавать в челюсть, правое плечо или в правую руку. Боль возникает в состоянии покоя. Боль повторяется каждую ночь. Длительность боли от 5 до 30 минут. Боль устраняется приемом нитроглицерина. Может возникнуть обморок и потеря сознания.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Причины : Боль в груди вызывается спазмом коронарной артерии. Аномальное локальное сокращение гладкой мускулатуры сосуда приводит к сужению просвета и, как следствие, к уменьшению притока крови к сердечной мышце. В редких случаях, если спазм не остановить, это может привести к развитию ИМ. Существует также риск внезапной смерти. Факторами, провоцирующими приступ, могут стать эмоциональный стресс, гипервентиляция или переохлаждение. Из-за непредсказуемой природы боли стенокардию Принцметала еще называют вариантной.

Содержание слайда: Диагностика : Электрокардиография Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.

Содержание слайда: С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вариантной стенокардии: в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно смещение сегмента ST и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне увеличении ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа

Содержание слайда: Микрососудистая стенокардия (МСС) Синонимом этой разновидности стенокардии является термин «коронарный синдром Х», для него характерно: Типичная/атипичная стенокардия напряжения; Выявление признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных ЭКГ-проб (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) и визуализирующих исследований (сцинтиграфия миокарда/стресс ЭхоКГ). Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда является применение фармакологических тестов (с АТФ/аденозином/дипиридамолом/добутамином) или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной КТ миокарда при введении 99mТс-МИБИ (аналог Таллия-201); Выявление при КАГ нормальных/малоизменённых крупных и средних коронарных артерий, при вентрикулографии – нормальной функции ЛЖ.

Содержание слайда: МСС (продолжение) Причиной МСС считается дисфункция мелких коронарных артерий диаметром 100-200мкм в преартериальном сегменте коронарного русла. Метод КАГ не позволяет выявить поражение артерий характеризуется чрезмерной вазоконстрикцией и неадекватной реакцией вазодилатации (сниженный коронарный резерв) в ответ на физ.нагрузку. Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом радиофармпрепарата во время стресс-тестов идентичны у больных с МСС и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличается отсутствием зон гипокинеза при МСС, что обусловлено небольшими объёмами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне. МСС может существовать в классической стенокардией.

Содержание слайда: Диагностические исследования про микрососудистой стенокардии: нагрузочная ЭхоКГ с физ.нагрузкой или внутривенным введением добутамина для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда. Диагностические исследования про микрососудистой стенокардии: нагрузочная ЭхоКГ с физ.нагрузкой или внутривенным введением добутамина для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда. Прогноз при МСС: отдалённый прогноз неблагоприятный: по данным длительных наблюдений сердечно-сосудистые события развиваются у 5-15% больных.

Содержание слайда: Методы диагностики ИБС

Содержание слайда: ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИБС

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Лечение Общие принципы : 1)Модификация устранимых факторов риска 2)Комплексная медикаментозная терапия 3)Хирургическая реваскуляризация миокарда

Содержание слайда: Модификация устранимых факторов риска Информирование и обучение пациентов о заболевании,необходимости выполнения рекомендаций врача, средствам первой помощи. Необходимость прекращения курения Соблюдение диеты и контроль массы тела Повышение физической активности Коррекция дислипидемии Контроль углеводного обмена ( сахарного диабета) Контроль Артериальной Гипертензии Кардиальная реабилитация Вакцинация против гриппа (ежегодная)

Содержание слайда: Медикаментозное лечение Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС: Антитромбоцитарные(ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) Статины Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Содержание слайда: Антитромбоцитарные препараты (АТТ) Препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, но ассоциируются с ↑ риска геморрагических осложнений. Аспирин. Доза -75 до 150мг 1р/ в сут. Клопидогрел. Препарат второй линии(75мг 1р/сут ). При непереносимости аспирина или в качестве альтернативы аспирину при распространенном атеросклеротическом поражении. Двойная АТТ показана только у отдельных категорий больных с высоким риском сосудистых событий.

Содержание слайда: Статины Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС. Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска(НОА)2012г. Целевой уровень ХсЛНП<1,8ммоль или на>50% от исходного уровня. Аторвастатин – 80 мг Розувастатин - 4о мг

Содержание слайда: Блокаторы ренин –ангиотензин –альдестероновой системы Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования ХСН, особенно при АГ и фракции выброса ЛЖ равной или меньше 40%. Периндоприл внутрь в дозе 2,5 – 10 мг 1р/сут; Рамиприл внутрь в дозе 2,5 – 10 мг 1 р/сут.

Содержание слайда: Препараты, улучшающие симптомы заболевания Бета – адреноблокаторы; Антагонисты кальция; Нитраты и нитратоподобные средства; Ивабродин; Никорандил; Ранолазин; Триметазидин.

Содержание слайда: Бета - адреноблокаторы Бета – адреноблокаторы - основное средство в схеме лечения больных ИБС. Они устраняют симптомы заболевания( стенокардию), оказывают антиишемическое действие, улучшают качество жизни и прогноз после перенесенного ИМ. Для лечения стенокардии БАБ применяют в минимальных дозах и повышают до полного контроля приступов стенокардии, как правило , ЧСС при этом – 50-60уд./мин. При необходимости целесообразно применять в сочетании с нитратами, АК, ранолазином, триметазидином.

Содержание слайда: Препараты рекомендуются *Бисопролол внутрь 2,5 -10мг 1 р/сут; *Метопролол сукцинат внутрь 100 -200 мг 1р; *Метопролол тартрат внутрь50-100мг 2р/сут; *Небиволол внутрь 5мг 1р/сут; *Карведилол внутрь 25 -50 мг 2р/сут; *Атенолол внутрь 25 100мг1р/сут; Метопролол тартрат и атенолол не рекомендуется при ХСН.

Содержание слайда: Антагонисты кальция(АК ) АК применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная активность сопоставима с ББ. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ –проводимость, оказывают антиаритмическое действие. Показаны при сочетании стабильной стенокардии и АГ. Назначаются, когда ББ противопоказаны и в комбинации с ними.

Содержание слайда: Препараты *Верапамил внутрь 120-160мг 3р/сут; *Дилтиазем внутрь 30 -120мг 3-4р/сут; *Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180мг 2р/сут или240-500мг1р/сут; *Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60мг 1-2 р/сут; *Амлодипин внутрь 2,5 -10мг 1р/сут; *Фелодипин внутрь 5- 10мг 1р/сут.

Содержание слайда: Нитраты и нитратоподобные средства Нитраты дают несомненный клинический эффект, улучшают качество жизни и предотвращают осложнения острой ишемии миокарда. Используют для купирования и профилактики приступов стенокардии. Купирование приступа стенокардии. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, принять НТГ или ИСДН. Эффект наступает через1,5-2мин.

Содержание слайда: Патофизиологические эффекты Изменяется периферическое сопротивление сосудов за счет расширения вен и артерий, ↓ ударный объем сердца и систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество коллатералей. приводя к исчезновению ишемии. Действие сохраняется в течение 25-30 мин. При отсутствии эффекта(повторный прием)в течение 20мин возникает угроза развития ИМ.

Содержание слайда: Препараты Нитроглицерин 0,9 – 0,6мг п/язык или ингаляционно 0,2мг(2 нажатия клапана) Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25мг Изосорбид динитрат сублингвально 2,5 – 5,0мг. Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия, с приемом ч/з 5 мин трехкратно.

Содержание слайда: Профилактика приступа стенокардии Для поддержания концентрации длительно: *Изосорбида динитрат внутрь 5 – 10мг 4р/сут; *Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20-120мг 2-3 р/сут; *Изосорбида мононитрат внутрь 10 – 40 мг 2р; *Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40 -240мг 1р/сут;

Содержание слайда: Профилактика приступов Нитраты можно применять в виде трасдермальных форм: *Нитроглицерин 2%мазь, нанести 0,5-2,0см на кожу груди или левой руки *Нитроглицерин пластырь или диск 10,20,50мг прикрепить к коже на 18 -24 ч. *Нитроглицерин прикрепить к слизистой рта полимерную пленку1-2мг-буккальная форма.

Содержание слайда: Профилактика приступов Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием в течение суток. При непереносимости нитратов назначается молсидомин. Близок к ним по механизму действия, но не превосходит их по эффективности. Молсидомин внутрь 2 мг 3 р/сут Молсидомин продленный внутрь 8 мг 1р/сут

Содержание слайда: Профилактика приступов Игибитор синусового узла - ивабрадин. Урежает ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость, АД и автоматизм миокарда. При лечении больных с ИБС дополнительно к ББ и без них, при сниженной фракции выброса и ЧСС более 70 в мин. Назначают внутрь 5 мг 2р/сут, ч/з 3-4 недели дозу увеличивают до 7,5мг 2р/сут.

Содержание слайда: Профилактика приступов Активатор калиевых каналов – никорандил. Это антиангинальный и антиишемический препарат со свойствами нитратов; активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Не влияет на АД, ЧСС, на сократимость и проводимость мио- карда. Никорандил внутрь 20-30мг 3р/сут.

Содержание слайда: Профилактика приступов Ранолазин. Ингибирует поздние натриевые каналы, предотвращая перегрузку внутрикле- точным кальцием – негативным фактором при ишемии. Оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда,снижает потребность миокарда в кислороде. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин внутрь 500 мг 2р/сут, затем 1000мг.

Содержание слайда: Профилактика приступов Триметазидин. Препарат является антиише-мическим метаболическим модулятором. Улучшает метаболизм миокарда, его энергообеспечение, уменьшает гипоксию миокарда, не влияет на гемодинамику. Может назначаться с другими антиангинальными препаратами. Тримеазидин внутрь 35мг 2р/сут, 20мг 3р/сут.

Содержание слайда: Особенности лечения вазоспастической стенокардии Бета- адреноблокаторы на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не рекомендуются, для профилактики приступов назначают антагонисты кальция, для купирования приступов прием НТГ или ИСДН по общим правилам. Если спазм на фоне атеросклероза, назначаются малые дозы БАБ в комбинации с АКК.

Содержание слайда: Особенности лечения микрососудистой стенокардии Рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для профилактики приступов назначаются ББ, а при недостаточной эффективности используют АКК и нитраты длительного действия. При сохраняющейся стенокардии используют ингибиторы АПФ и никорандил. Есть данные об эффективности ивабродина и ранолазина.

Содержание слайда: Эндоваскулярное лечение Стабильная стенокардия - одно из самых частых показаний для направления на балонную ангиопластику (БКА). Главной целью БКА следует считать уменьшение частоты приступов или их исчезновение. Показания к стентированию: Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от медикаментозной терапии; Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; Гемодинамически значимые изолированные стенозы в 1-2 артериях в проксимальном и среднем сегментах.

Содержание слайда: Аортокоронарное шунтирование при хронической ИБС Показания к хирургической реваскуляризации миокарда: Стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии; Стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий; Коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающих артерий.

Содержание слайда: Аортокоронарное шунтирование при хронической ИБС (продолжение) Множественные окклюзии коронарных артерий; Сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой ЛЖ или с поражением клапанов; Диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий; Предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий.