Презентация ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ В ДОДИАЛИЗНОМ ПЕРИОДЕ онлайн

Содержание слайда: ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ В ДОДИАЛИЗНОМ ПЕРИОДЕ Днепропетровская государственная медицинская академия Проф. А.В. Курята

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Определение ХЗП Существующее на протяжении > 3 месяцев заболевание почек с соответствующими изменениями в анализах мочи независимо от того, имеется ли снижение функции почек или нет; Существующее на протяжении > 3 месяцев снижение функции почек - при уровнях клубочковой фильтрации < 60 мл/мин независимо от наличия изменений в анализах мочи

Содержание слайда: Распространенность ХБП NeoERICA: 41,296 пациентов

Содержание слайда: Оптимизация ведения ХБП: своевременность помощи Увеличивается тенденция позднего обращения за нефрологической помощью

Содержание слайда: Раннее выявление ХБП Пациенты с ХБП имеют неблагоприятный прогноз: в течение 6 месяцев после первой консультации у 40% развивается диализная стадия ХПН Раннее выявление и лечение позволяет увеличить додиализное время и уменьшить смертность Reviewed by Jungers Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-375

Содержание слайда: Зависимость продолжительности жизни больных с ХПН от уровня креатинина в сыворотке крови

Содержание слайда:

Содержание слайда: Классификация ХЗП/ХПН (Украина, 2005) Примечание: КФ - клубочковая фильтрация; ЛЗФП - лечение с замещением функции почек (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация)

Содержание слайда: Классификация ХЗП ни в коей мере не устраняет нозологической самостоятельности отдельных заболеваний (гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз и др.), но она позволяет унифицировать оценку этапов прогрессирования ХЗП и позволяет нацелить врача широкой практики на выбор адекватных этому этапу лечебных программ.

Содержание слайда: СКФ – объем плазмы,фильтруемой в клубочках в единицу времени. Данный термин относится к функции отдельных нефронов, но чаще СКФ используют для определения суммы скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов. СКФ – объем плазмы,фильтруемой в клубочках в единицу времени. Данный термин относится к функции отдельных нефронов, но чаще СКФ используют для определения суммы скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов.

Содержание слайда: Соотношение между концентрацией креатинина в сыворотке крови и истинными значениями СКФ у пациентов с почечной недостаточностью. Нормальное значение концентрации креатинина в сыворотке показано прерывистой линией. (По: Shemesh О., Goldbetz H., Kriss J. P., Myers В. D. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int., 28: 830-838,1985.) Соотношение между концентрацией креатинина в сыворотке крови и истинными значениями СКФ у пациентов с почечной недостаточностью. Нормальное значение концентрации креатинина в сыворотке показано прерывистой линией. (По: Shemesh О., Goldbetz H., Kriss J. P., Myers В. D. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int., 28: 830-838,1985.)

Содержание слайда: Креатинин крови не эквивалентнен рСКФ Возраст Пол Масса тела Мышечная масса Раса Креатинин крови 120 мкмоль/литр = 120 мкмоль/литр рСКФ 30 мл/мин. ≠ 130 мл/мин.

Содержание слайда: Можно ли в качестве показателя СКФ использовать величину содержания азота мочевины в крови (АМК)? Можно ли в качестве показателя СКФ использовать величину содержания азота мочевины в крови (АМК)? АМК не является достоверным показателем СКФ. Мочевина реабсорбируется в почечных канальцах в количестве, которое меняется в зависимости от состояния гидратации организма, поэтому по уровню АМК нельзя судить о СКФ. На концентрацию АМК также влияют изменения процессов катаболизма и потребление белков.

Содержание слайда: Формулы для оценки уровней клубочковой фильтрации Формула Cockroft - Gault (применяется наиболее часто, однако при уровнях КФ < 10- 15 мл/мин может давать искажения):

Содержание слайда: Факторы прогрессирования ХБП Сохраняющаяся активность дебютного заболевания почек Гипертензия Персистирующая протеинурия Высокобелковая диета Гиперлипидемия Гиперфосфатемия Анемия Кардиоваскулярные болезни Курение

Содержание слайда: Согласно рекомендациям Американского общества нефрологов риск-факторы подразделяют на 4 группы (Snively C., Gutierrez C., 2004): Согласно рекомендациям Американского общества нефрологов риск-факторы подразделяют на 4 группы (Snively C., Gutierrez C., 2004): - факторы, которые могут влиять на развитие ХПН: увеличивающийся возраст пациента, отягощенный относительно наличия ХЗП семейный анамнез, уменьшение размеров и объема почек, малая масса тела при рождении или незрелость плода (нормальное количество нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития), низкое материальное (социальное) положение и уровень образования; факторы, которые инициируют ХПН: сахарный диабет (СД) 1 и 2 типов, АГ, аутоиммунные заболевания, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь. Обструкция мочевыводящих путей, токсическое влияние медикаментов; Факторы, которые приводят к прогрессированию ХПН: высокий уровень протеинурии, гипертензия, недостаточный контроль гипергликемии, курение; Факторы конечной стадии ХПН: низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина,позднее начало диализа.

Содержание слайда: Под ренопротекцией понимают комплекс лечебных мер, направленных на замедление темпов прогрессирования ХЗП/ХПН. С учетом того, что эффективность патогенетической терапии ХЗП (в том числе, использование препаратов Цитотоксического действия - включая и более «новые» - такролимус, микофенолат мофетил; а также эфферентных методов) до настоящего времени во многих случаях остается неустановленной и дискутабельной, ренопротекторным подходам отводят важное место в терапии нефрологических пациентов.

Содержание слайда: Ведущие подходы к ренопротекции (NKF, ERA-EDTA) - контроль АГ; - применение ингибиторов АПФ и/или (?) антагонистов рецепторов ангиотензина II (использование этих двух классов - самостоятельный важный подход к ренопротекции); - контроль гликемии у больных сахарным диабетом; - контроль анемии препаратами человеческого рекомбинантного эритропоэтина (rНuЕРО); - отказ от курения; - уменьшение употребления или отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов; - контроль гиперфосфатемии; - контроль липидемии (в течение последних лет имеется тенденция рассматривать этот подход к ренопротекции как самостоятельный - здесь доминирует применение статинов); - ограничение употребления белка (до 0,7-0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки), поваренной соли (не более 2-3 г/сутки; это ограничение не показано при сольтеряющих состояниях) и жидкости

Содержание слайда: Артериальная гипертензия АГ в настоящее время рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска прогрессирования ХЗП/ХПН независимо от этиологии ХЗП и независимо от наличия и степени ХПН. Показано, что при нелеченной АГ умеренной и выраженной степени скорость снижения клубочковой фильтрации может достигать 10-12 мл/мин/год; таким образом, в течение нескольких лет пациент даже с исходно сохранной функцией почек (при уровнях клубочковой фильтрации более 90 мл/мин) может показывать развитие тяжелой и терминальной ХПН.

Содержание слайда: Оптимальными уровнями АД при наличии ХЗП, включая лиц с ХПН, в соответствии с мнениями экспертов NKF (National Kidney Foundation, США) и ERA-EDTA (European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association, Европа), являются: в целом < 130/85 мм рт.ст.; при уровнях протеинурии > 1 г/сут - < 125/75 мм рт. ст

Содержание слайда: Ренопротекторные эффекты ингибиторов АПФ выражены на различных этапах развития почечных поражений при АГ, а также не­диабетических и диабетических ХЗП (NKF, ERA-EDTA)

Содержание слайда: Ниркова гемодинаміка при АГ – роль РАС

Содержание слайда: ДОСЛІДЖЕННЯ DETAIL: основні результати

Содержание слайда: к настоящему времени появляются сообщения об эффективности сочетания тиазидовых диуретиков с петлевыми при умеренной и даже выраженной степени ХПН. Калий-сберегающие диуретики не показаны лицам с ХПН из-за значительного повышения риска развития гиперкалиемии.

Содержание слайда: Анемия при ХЗП: Номенклатура, эпидемиология, эффекты лечения Определение: • Нb < 115 г/л - Ж • НЬ < 135 г/л - М • Нb < 120 г/л – М > 70 лет

Содержание слайда: Эпидемиология: анемия часта при ХПН, если: КФ < 30 мл/мин, или Креатинин плазмы > 0,2-0,5 ммоль/л при СД - более рано Эпидемиология: «Почечная анемия» более часта у лиц с: СД - в 3-4 раза (|f деформируемость Эр) на ГД (значительное снижение запасов железа) возраст > 60-70 лет + сопутствующие заболевания Коррекция анемии при ХПН: улучшение качества жизни снижение сердечно-сосудистой и общей летальности нет значимого увеличения риска тромбозов и скорости прогрессии ХПН

Содержание слайда: Анемия при ХЗП. Показания к назначению и дозы ЭСП ЭСП должны быть назначены всем пациентам с ХЗП, имеющим устойчивое (2-кратное измерение с интервалом в 2 нед) | Нв < 110 (Ht < 33%), если исключены др. возможные причины анемии: лицам с ХЗП (стадии 1 -5) с до-диализной анемией; лицам с ХЗП (стадия 5), получающим лечение ГД или ПД; лицам после ТП, имеющим ХПН с анемией

Содержание слайда: Анемия при ХЗП. Лечение препаратами железа • Все пациенты с ХЗП и почечной анемией (± Д, Т), получающие ЭСП, должны получать препараты железа Лица на ГД имеют ↑ потребность в препаратах железа Оптимальным является в/в введение препаратов железа (↓ ↓ адсорбция в кишечнике при ХПН) - 25-150 мг/нед: - Венофер (комплекс гидроксида железа с сахарозой - iron sucrose - ампулы по 5 мл - 20 мг/мл) - Iron gluconate - Iron dextran - менее желателен (↑ побочных эффектов) У до-Д лиц с ХПН могут использоваться и пероральные препараты железа (предпочтителен ferrous sulfate - Сорбифер, Тардиферон, Ферроплекс) - по 200 мг 3 р/сутки Регулярная (каждые 4-6 нед) оценка обмена железа (ферритин, % гипохромных эритроцитов, насыщение трансферрина, количество ретикулоцитов), целевые уровни За 1 нед до такой оценки в/в препараты железа не вводить (!)