Презентация Акушерские кровотечения при беременности, в родах, и послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС онлайн

Содержание слайда: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ II. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК И СИНДРОМ ДВС В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Содержание слайда: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Содержание слайда: Акушерские кровотечения в период беременности. Акушерские кровотечения в период беременности. Основные причины кровотечений в I половину (до 22 недель) беременности: 1) самопроизвольный выкидыш; 2) прерывание эктопической беременности с разрывом плодовместилища (трубная, яичниковая, шеечная и шеечно-перешеечная беременность); 3) трофобластическая болезнь (пузырный занос); 4) кровотечение из мягких тканей родовых путей: травматическое повреждение; варикозное расширение вен влагалища, вульвы, промежности; эрозия, эрозированный эктропион, эктопия шейки матки, полипы цервикального канала; рак шейки матки.

Содержание слайда: * САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ это самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. В соответствие с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) маcсой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

Содержание слайда: Факторы, связанные с ранней потерей беременности - Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%) - Употребление алкоголя (умеренное) - Использование кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина) - Курение (более 10 сигарет в день) - Употребление кокаина - Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки) - Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные) - Препараты: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием)

Содержание слайда: - Ожирение - Ожирение - Предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%) - Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов - Лихорадка (гипертермия) (повышение температуры тела более 37,7 град. С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей). - Непосредственная травма плодного яйца (НЕ ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА) - Дефицит фолиевой кислоты (повышается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед. беременности, что обусловлено большей частотой формирования аномального кариотипа плода).

Содержание слайда: Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности - Авиаперелеты. - Тупая травма живота. - Использование контрацептивных средств до беременности (включая оральные контрацептивы, внутриматочные средства, имплантаты, спермициды). - Физические упражнения (при условии, если женщины продолжают физические упражнения, которые делали до наступления беременности). - Вакцинация против вируса папилломы человека (бивалентная вакцина 16/18). - Сексуальная активность. - Стресс. - Предыдущие аборты по желанию женщины в первом триместре беременности

Содержание слайда: Основные причины кровотечений во II половину (до 22 недель) беременности: 1) предлежание плаценты ( placenta preavia) 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП); 3) разрыв матки вследствие гистопатических изменений миометрия – рубец на матке: а) после операции кесарево сечение; б) после резекции или иссечения трубного маточного угла при интерстициальной трубной беременности;

Содержание слайда: в) после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки; в) после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки; г) после перфораций стенки матки во время проведения искусственного аборта или диагностических манипуляций на матке (гистероскопия, гистерография, зондирование полости матки); 4) кровотечение из мягких тканей родовых путей, в т.ч. и травматического происхождения: варикозное расширение вен влагалища, вульвы, промежности; фоновые процессы и рак шейки матки.

Содержание слайда: 1) ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - это состояние у беременных женщин, при котором плацента перекрывает выход из полости матки (0,5-0,8% от общего числа родов). Клинические признаки предлежания плаценты: возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; в основе кровотечения лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развёртывания его во время родов наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение; развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери. указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища (тревожный сигнал глубокого внедрения хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов)

Содержание слайда: ВАРИАНТЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ 1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева

Содержание слайда: а - центральное, б — боковое, в — краевое, г — низкая плацентация

Содержание слайда: Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты – разнообразные патологические изменения матки травмы заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия истмико-цервикальная недостаточность. генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миома

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА при наружном акушерском обследовании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. данные УЗИ, сроки возникновения основного клинического симптома – кровотечения. При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. В зависимости от вида предлежания плаценты наружное кровотечение возникает чаще всего: при полном предлежании – с 16-20 недель до родов; при неполном предлежании – в течение III триместра беременности и в родах; при низком расположении плаценты – в родах.

Содержание слайда: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 1) с шеечно-перешеечным предлежанием плаценты; 2) с шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки

Содержание слайда: осмотреть шейку матки в зеркалах – если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты – диагноз очевиден; если шейка матки закрыта, то осторожно пропальпировать своды влагалища: если определяется губчатая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается; если пальпируется твердая головка плода, предлежание плаценты исключается; если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, необходимо провести осторожное пальцевое исследование цервикального канала: если пальпируются мягкие ткани внутри шейки матки, предлежание плаценты подтверждается.

Содержание слайда: Лечебная тактика при предлежании плаценты: Предлежание плаценты без кровотечения (плановая госпитализация) Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения для уменьшения риска рождения незрелого ребенка – 37 недель беременности. Кесарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В данном случае для прекращения или уменьшения степени кровопотери показана ранняя амниотомия, так как предлежащая головка прижимает край плаценты. Плановое родоразрешение проводится в стационаре 3-го уровня.

Содержание слайда: Предлежание плаценты и кровотечение (экстренное родоразрешение) Предлежание плаценты и кровотечение (экстренное родоразрешение) 1. Экстренная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение. 2. При продолжающемся кровотечении (более 250 мл) родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке в ближайшем родовспомогательном учреждении. При сроке беременности до 34 недель родоразрешение проводить с вызовом неонатальной реанимационной бригады на себя. 3. При остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл) если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами) если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика; если плод живой и доношенный – решение вопроса об оперативном родоразрешении; если плод мертвый или с аномалиями развития, несовместимыми с жизнью, то при любом сроке гестации – подготовка к родоразрешению (при полном предлежании плаценты оперативным путем).

Содержание слайда: Клинические признаки ПОНРП: абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки); гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки; кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки); признаки страдания плода (беспокойное поведение плода вначале, а затем ослабление движений – до 3 в течение 1 часа); при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Содержание слайда: Причины ПОНРП Раньше считали основной причиной механические факторы (травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. Изменения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, ГБ и заболеваний почек иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Содержание слайда: Что видим макро- и микроскопически? Макро: старая отслойка  ФАСЕТКИ острая отслойка  СГУСТКИ КРОВИ Микро: картина острых и подострых геморрагических инфарктов. массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв децидуальных артерий.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня). Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня). При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Содержание слайда: При наличии клиники ПОНРП - родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке, при возможности – с предварительной амниотомией для снижения внутриматочного давления. При наличии клиники ПОНРП - родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке, при возможности – с предварительной амниотомией для снижения внутриматочного давления. При ПОНРП, возникшей во втором периоде родов, или непрогрессирующей ПОНРП легкой степени возможны роды через естественные родовые пути с исключением использования утеротоников в I и во II периоде родов. В данном случае для уменьшения степени кровопотери и улучшения перинатального исхода целесообразно окончание родов путем наложения акушерских щипцов

Содержание слайда: 3) РАЗРЫВ МАТКИ ВСЛЕДСТВИЕ ГИСТОПАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОМЕТРИЯ после операции кесарево сечение; после резекции или иссечения трубного маточного угла при интерстициальной трубной беременности; после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки; после перфораций стенки матки во время проведения искусственного аборта или диагностических манипуляций на матке (гистероскопия, гистерография, зондирование полости матки).

Содержание слайда: КЛИНИКА наличие локальной болезненности матки при ее пальпации, наличие кровянистых выделений из половых путей, а также гипоксия плода. Акушерская тактика основана на быстром родоразрешении путем операции кесарева сечения и последующей интраоперационно решаемой задачи – выбор объема операции (органосохраняющий или гистерэктомия).

Содержание слайда: Основные причины акушерских кровотечений в родах в зависимости от периодов родового акта предлежание плаценты, в т.ч. разрыв бокового синуса плаценты при ее низкой локализации; ПОНРП; разрыв матки вследствие гистопатических изменений миометрия или механического препятствия продвижению головки плода и перерастяжения нижнего маточного сегмента (при клинически узком тазе); разрыв сосудов пуповины при ее прикреплении к плодным оболочкам или дополнительной дольке плаценты (insertio velamentosa), в т.ч. и при предлежании сосудов пуповины (vasa praevia); эмболия околоплодными водами (ЭОВ).

Содержание слайда: Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) Основные условия проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери: наличие сообщения между амнионом и материнским сосудистым руслом, повышение гидростатического давления в полости амниона по сравнению с давлением в венозном сосудистом русле матери Возможные пути: через сосуды тела и шейки матки и через интервиллезные пространства;

Содержание слайда: Причины проникновения околоплодных вод при разрыве плодных оболочек: чрезмерно сильная или дискоординированная родовая деятельность; предлежание плаценты; ПОНРП; разрыв матки; Во время выполнения кесарева сечения или ручного отделения плаценты; несвоевременное излитие околоплодных вод; многоводие; многоплодие; крупный плод; нерациональное применение родостимулирующей терапии;

Содержание слайда: Ведущий симптомокомплекс клинической картины ЭОВ Развитие анафилактического шока и острой сердечнососудистой и легочной недостаточности с нарастающими проявлениями отека легких, к которому достаточно быстро присоединяется коагулопатическое кровотечение, манифестирующее после опорожнения матки и сопровождающееся ее атонией;

Содержание слайда: Принципы оказания неотложной помощи при ЭОВ восстановление и обеспечение адекватных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИВЛ, инфузионная терапия, сердечные гликозиды, кортикостероиды); купирование анафилактическ ого шока; предупреждение или коррекция геморрагических осложнений (кровотечение, развитие синдрома ДВС крови); Осуществление быстрого и бережного родоразрешения (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов) после выполнения неотложных лечебных мероприятий и уточнения акушерской ситуации.

Содержание слайда: III период родов: нарушения процессов отделения плаценты вследствие аномалий прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение плаценты (placenta accreta, placenta increta, placenta percreta); нарушения процессов выделения последа из матки (задержка рождения последа или его частей при отделившейся плаценте); травмы мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности); коагулопатические кровотечения вследствие наследственных или приобретенных нарушений гемостаза.

Содержание слайда: Аномалии прикрепления плаценты (плотное ее прикрепление или приращение) чаще всего возникают вследствие частичной или полной атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки, расположенной между плацентой и мышечным слоем матки по причине дистрофических структурно-морфологических изменений эндо- и миометрия после воспалительных заболеваний или операций на матке, или аномалии расположения плаценты.

Содержание слайда: КЛИНИКА при полном виде – отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения в последовом периоде, при частичном – отсутствие признаков отделения плаценты и наличие патологической кровопотери в последовом периоде.

Содержание слайда: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА осуществляется в процессе выполнения акушерской операции – ручного отделения плаценты и выделения последа, производимой в случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода или наличии патологической кровопотери в последовом периоде.

Содержание слайда: В случае задержки рождения отделившегося последа (при наличии признаков отделения плаценты) по причине т.н. «ущемления» последа в нижнем отделе матки или области одного из трубных углов – показано применение наружных ручных методов Креде–Лазаревича, Абуладзе, Гентера, Роговина, Брандт–Эндрю – на фоне возможного применения спазмолитических препаратов (дротаверин (но-шпа® 40-80 мг), папаверина гидрохлорид (20-40 мг)).

Содержание слайда: Основные методы профилактики акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах: рациональное ведение родов, профилактика аномалий родовой деятельности; в/в введение окситоцина 1,0 мл (5 ЕД) с последней потугой (при прорезывании головки плода); в/в или в/м однократное (!) введение карбетоцина 1,0 мл – 100 мкг (пабал®) сразу после рождения плода (в группе высокого риска развития кровотечения); рациональное ведение последового периода (активная или активно-выжидательная тактика); своевременная диагностика и коррекция нарушений гемостаза; своевременное опорожнение мочевого пузыря.