Презентация Аномальные маточные кровотечения онлайн

Содержание слайда: Аномальные маточные кровотечения Марина Геннадьевна Аскерова, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ. 2016 г.

Содержание слайда: Определения

Содержание слайда: Маточные кровотечения в гинекологии: этиопатогенетические варианты Кровотечения, обусловленные прерыванием беременности Кровотечения, обусловленные нарушением системы регуляции репродуктивной функции (дисфункциональные маточные кровотечения) Кровотечения, обусловленные органической патологией матки (миома, эндометриоз) Кровотечения, обусловленные онкологической патологией матки Кровотечения, обусловленные экстрагенитальной патологией ( нарушения гемостаза, патология печени)

Содержание слайда: Маточные кровотечения Репродуктивный возраст – 10 - 30%, перименопауза – 50% 20-30% от обращений к гинекологу в репродуктивном возрасте, в перименопаузе – до 70% 2-ое место среди причин госпитализации Показания для 2/3 гистерэктомий и аблаций Экономические последствия (временная нетрудоспособность, высокая стоимость лечения)

Содержание слайда: Классификация маточных кровотечений Меноррагия – длительные и обильные менструации Метроррагия – нерегулярные выделение крови между менструациями Менометроррагия – длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период

Содержание слайда: Основные органические причины кровотечений Миома матки /подслизистые узлы / Аденомиоз /внутренний эндометриоз / Полипы цервикального канала и /или /эндометрия Гиперпластические процессы эндометрия Злокачественные опухоли шейки или тела матки Гормонально – активные опухоли яичника /гранулезотекоклеточная/

Содержание слайда: Основные органические причины кровотечений ВЗОМТ / местный воспалительный ответ эндометрия / Травма нижних отделов половых путей Самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь

Содержание слайда: Аномальные маточное кровотечение (АМК) – это кровотечение, обусловленное нарушением физиологической циклической секреции яичника, не связанное с заболеваниями женских половых органов или внутренними болезнями. АМК – диагноз исключения

Содержание слайда: Негативное влияние АМК на ежедневную жизнь женщины Нарушения менструального цикла являются наиболее частой причиной для посещения гинеколога женщинами репродуктивного возраста Обильные менструации встречаются в течение репродуктивного периода у 30 % женщин Крайне негативно влияют на качество жизни и рабочую продуктивность Могут привести к хирургическому вмешательству, включая гистерэктомию Оказывают значительное социальное и экономическое влияние

Содержание слайда: Номенклатурная система для описания симптомов аномальных маточных кровотечений

Содержание слайда: Маточное кровотечение пубертатного периода (АМК ПП) – кровотечение, связанное с нарушением гормональной функции яичников при отсутствии органической патологии половых органов / 95% маточных кровотечений пубертатного периода /.

Содержание слайда: Частота АМК ПП в структуре гинекологических заболеваний подростков варьирует от 10% до 37,3%

Содержание слайда: Патогенез АМК ПП

Содержание слайда:

Содержание слайда: Причины нарушения гормональной регуляции психические и физические стрессы переутомление неблагоприятные бытовые условия гиповитаминозы дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников острые и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит) осложнения у матери во время беременности, родов инфекционные заболевания родителей искусственное вскармливание

Содержание слайда: Рецидивы АМК ПП – 10-13% В том числе 50% - в первый год пубертатного периода

Содержание слайда: Клиника АМК ПП кровяные выделения из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14—16 дней до 1,5—6 месяцев (сразу после менархе, иногда в течение первых 2 - 3 лет) анемия слабость головокружение боли или неприятные ощущения внизу живота редко нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС

Содержание слайда: Показания для госпитализации Обильное маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией. Угрожаемое жизни снижение гемоглобина / ниже 70 – 80 г/л /и гематокрита / ниже 20 % /. Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Показатели крови больных АМК ПП / 40 ГКБ /

Содержание слайда: Ультразвуковое исследование органов малого таза / 40 ГКБ / М-эхо более 10 мм – 32-40% /21,7% - 2014г./

Содержание слайда: Основные принципы остановки кровотечения у больных с АМК ПП

Содержание слайда: Симптоматический гемостаз Утеротонические средства (окситоцин, растительные утеротоники) Стимуляция коагуляционного потенциала крови ( транексамовая или аминокапроновая кислота) Национальное руководство,2011г. Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, рутин).

Содержание слайда: 1 этап – гемостаз Симптоматический гемостаз Утеротоники (окситоцин в/м, в/в) Ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая кислота внутрь, 1-1,5г, затем по 1 грамму каждые 3 - 4 час. до полной остановки кровотечения. В/в 15мг на 1 кг веса /развести в 200 мл физраствора / в течение 15-20 мин. Затем капельное введение по 1 -2 мг/кг/час до остановки кровотечения или повторно из расчета 10-15 мг/кг каждые 6-8 час. Суточная доза не должна превышать 6г/сутки. Активаторы образования тромбопластина / этамзилат в/м, в/в по 1,5г/сут. - эффективен в 46% случаев./

Содержание слайда: 1 этап – гемостаз НПВС (снижают выработку простагландинов и тромбоксанов в эндометрии). Ибупрофен по 400мг каждые 4-6 час, суточная доза 1200-3200 мг/сутки. Нимесулид назначают по 50 мг 4 раза в день до остановки кровотечения. Мефенамовая кислота 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. В целях повышения эффективности гемостатической терапии НПВС целесообразно добавление с 4-5 дня от начала лечения транексамовой кислоты или гормональных препаратов.

Содержание слайда: Физиотерапия при АМК ПП

Содержание слайда:

Содержание слайда: Особенности организма подростков Умеренная эстрогенная насыщенность Высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней Относительный дефицит прогестерона

Содержание слайда: АМК-О: рекомендации ACOG, 2013 Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие и эстроген и прогестаген, также высокоэффективны для лечения АМК - О. У подростков до возраста 18 лет низкодозированные КОК (20 - 35 мкг этинилэстрадиола) являются главным методом лечения.

Содержание слайда: Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Регулон, Марвелон) Применение только монофазных КОК / использование низкодозированных препаратов, содержащих 30 мкг ЭЭ./ Прием 1 таблетки КОК каждые 4-6 часов до остановки кровотечения /суммарно в первые сутки 6 - 4 таблеток/

Содержание слайда: Схема гормонального гемостаза с применением КОК (2) Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки При снижении дозы до 1 таблетки в сутки продолжение приёма препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Содержание слайда: Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Новинет, 20 мкг ЭЭ) Приём 1 таблетки КОК каждые 4 - 6 часов до остановки кровотечения (суммарно 4 - 6 таблеток) Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки При снижении дозы до 1 таблетки в сутки приём препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Содержание слайда: Лечение анемии Сорбифер Тотема Ферретаб Мальтифер Ферлатум Препараты железа назначаются от 1 – до 3 мес. под контролем ОАК, сывороточного железа и трансферрина

Содержание слайда:

Содержание слайда: Выбор метода гемостаза: При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20%, при неэффективности гормональной терапии показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

Содержание слайда: Профилактика рецидивов АМК ПП Динамическое наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации ритма менструаций, затем контрольное обследование 1 раз в 3 – 6 мес. Проведение эхографии органов малого таза не реже 1 раза в 6 – 12 мес. Менструальный календарь с оценкой интенсивности кровотечения

Содержание слайда: Менструальный календарь с оценкой интенсивности кровотечения данные анамнеза (задержка менструаций) появление кровяных выделений из половых путей лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови) уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), консультации специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, для выбора метода гемостаза важным является определение толщины гиперплазированного эндометрия с помощью М-эхо.

Содержание слайда: Профилактика рецидивов АМК ПП Коррекция режима сна и бодрствования, приема пищи, ЛФК и прочие оздоровительные мероприятия Нормализация массо-ростовых соотношений Комплексное применение витаминов и минералов для детей Восстановление психосоматического и эмоционального статуса

Содержание слайда: Профилактика рецидивов АМК ПП Коррекция обменно-эндокринных нарушений, лечение хронических соматических заболеваний Лечение хронических воспалительных изменений гениталий Регуляция ритма менструаций

Содержание слайда: Профилактика рецидивов АМК ПП Коррекция обменно-эндокринных нарушений Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы АМК ПП в возрасте 15 – 19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия

Содержание слайда: Регуляция ритма менструаций Циклическая витаминотерапия /Цикловита / Физиотерапия Фитотерапия Коррекция функции щитовидной железы КОК, принимаемые в 21-дневном режиме в течение 3-6 циклов Гестагены (дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки с 11 по 25 дни цикла, в течение 3-6 циклов). 1 раз в 3 месяца УЗИ – контроль.

Содержание слайда: Регуляция ритма менструаций Фитотерапия при гиперпролактинемии Циклодинон по 1 таб. в сутки или Мастодинон по 1 таб. 2 раза в сутки, курс - 3 мес.

Содержание слайда:

Содержание слайда: В процессе приёма КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих, часть из них атрезируется, но часть сохраняется до момента отмены препарата. Ф.Т.Шмидт, 1993г.

Содержание слайда: АМК в репродуктивном возрасте ПАТОГЕНЕЗ

Содержание слайда: Патогенез маточных кровотечений, не связанных с беременностью (1)

Содержание слайда: Патогенез маточных кровотечений, не связанных с беременностью (2)

Содержание слайда: Обследование при О-АМК в репродуктивном возрасте

Содержание слайда: Алгоритм обследования женщин репродуктивного возраста с хроническим АМК

Содержание слайда: Оценка эндометрия по УЗИ Неоднородность структуры эндометрия Эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кист Эхопозитивные образования различной величины М -ЭХО > 15±0,4 мм – гиперплазия эндометрия / более 10 мм для подростков / М-эхо 20±0,4 мм – подозрение на аденокарциному эндометрия Усиление кровотока в эндометрии при цветном допплеровском картировании

Содержание слайда: Лечение 1 этап - гемостаз Лечебно - диагностическое выскабливание матки или вакуум-аспирация эндометрия??? ВАЭ!!! Антианемическая терапия Комплексное обследование больной

Содержание слайда: Профилактика АМК АМК наблюдается у 30% женщин репродуктивного возраста в России.* Для профилактики АМК: проводится терапия, направленная на нормализацию функции яичников,** ликвидация причины, вызвавшей ановуляцию, восстановление дефицита прогестерона.***

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ II этап – профилактика рецидивов АМК Соблюдение режима сна и бодрствования, приёма пищи, ЛФК и прочее. Нормализация массо-ростовых соотношений Восстановление психосоматического и эмоционального статуса Коррекция сопутствующих обменных и эндокринных нарушений, лечение хронических соматических заболеваний

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ II этап – профилактика рецидивов АМК Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий Восстановление регулярных менструаций с применением физических факторов, гомеопатических средств и гормональной терапии

Содержание слайда: Необходимость II этапа после терапии ВЗОМТ Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия Восстановление рецепторного аппарата эндометрия Восстановление метаболических процессов эндометрия Увеличение достоверной вероятности имплантации Ликвидация последствий воспалительного процесса (склеротических явлений) Ликвидация последствий ишемии ткани Восстановление локальной гемодинамики

Содержание слайда: Необходимость II этапа / продолжение / Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия Физиотерапия Гинекологический массаж Циклическая гормонотерапия

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия Выбор схемы лечения определяется гистологической картиной соскоба эндометрия

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия гиперплазия эндометрия без атипии Новинет, регулон, ригевидон, линдинет20,30 (курс 3-6 мес.) Норколут (10-20 мг/сут.) с 16 по 25д.ц., дюфастон/дидрогестерон/ (20 мг/сут) – с 11 по 25-й д.ц., 17 ОПК (125 мг/сут) – на 14,17,21 дни цикла (курс – 6 месяцев) Мирена на 5 лет Контроль лечения – УЗИ ОМТ Гистероскопия – по показаниям

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия рецидивирующие АМК КОК / 30 мкг ЭЭ /. Регулон, ригевидон – курс 6-8 месяцев Агонисты ГнРГ – курс 3- 6 месяцев Контроль лечения – УЗИ ОМТ 1 раз в 3 мес. Гистероскопия – по показаниям

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ Атипическая гиперплазия эндометрия II этап – 6 мес. – гестагены (норколут, примолют-нор), агонисты ГнРГ (Бусерелин, Люкрин-депо), антиэстрогены (Неместран), УЗИ через 1 месяц, гистероскопия, ЛДВ III этап – КОК для восстановления функции матки

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ Регуляция цикла КОК, принимаемые в 21-дневном режиме Гестагены (дюфастон с 11 по 25 дни цикла, по 20мг в сутки, в течение 3-6 циклов) Циклическая витаминотерапия

Содержание слайда: Рекомендации SOGC, 2013 КОК в циклическом режиме обеспечивают превосходный контроль цикла, значительно уменьшают ежемесячную кровопотерю (на 40-50 %) и улучшают дисменорею, при этом: − Прогестагенный компонент обеспечивает подавление овуляции и ингибирует стероидогенез в яичниках, что приводит к атрофии эндометрия; − Эстрогенный компонент благоприятно влияет на регенерацию эндометрия, снижая вероятность прорывного кровотечения.

Содержание слайда: МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Содержание слайда:

Содержание слайда: КОК, депо МПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальную кровопотерю и должны использоваться у женщин с АМК, которым нужна эффективная контрацепция. (I-A) КОК, депо МПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальную кровопотерю и должны использоваться у женщин с АМК, которым нужна эффективная контрацепция. (I-A) Даназол и аГнРГ эффективно уменьшают ежемесячное кровотечение и могут использоваться в тех случаях, когда другие методы лечения потерпели неудачу или к ним имеются противопоказания. (I-C). При использовании аГнРГ дольше 6 месяцев, должна быть назначена возвратная терапия, если этого не было сделано с самого начала. (I-A)

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия Оптимальной профилактикой рецидива ГПЭ у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла

Содержание слайда: Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ стимуляция овуляции Клостильбегит 50/75 мг/сут, с 5 по 9-й день цикла) Дюфастон (20 мг/сут, 11-25-й д.ц.), Курс 3 цикла Затем – только прогестины, контроль овуляторного цикла

Содержание слайда: Пременопауза Принципы терапии - остановка кровотечения - профилактика рецидивов заболевания - коррекция эндокринно-обменных нарушений

Содержание слайда: Пременопауза Гиперпластические процессы эндометрия Алгоритм лечения 1 этап – гистероскопия и ЛДВ 2 этап – гормональная терапия 3 этап - гистерэктомия

Содержание слайда: Пременопауза ЛЕЧЕНИЕ Доброкачественная гиперплазия эндометрия Дюфастон 20 мг/сут с 5 по 25 день цикла – 6 мес. Норколут 10 мг/сут с 5 по 25 день цикла или ежедневно – 6 мес. 17-ОПК 125 мг/250 мг – на 14-й, 17-й, 21-й дни цикла. Депо-провера / медроксипрогестеронкапронат/ – 6 мес. Мирена – 5лет. Агонисты ГнРГ (Бусерелин, Люкрин-депо) – 6 мес. УЗИ-контроль через 3, 6, 9 и 12 мес.

Содержание слайда: Пременопауза Показания к оперативному лечению ГПЭ и новообразования придатков Миома матки, аденомиоз и рецидивирующая ГПЭ Атипическая гиперплазия эндометрия – гистерэктомия с придатками

Содержание слайда: Пременопауза ЛЕЧЕНИЕ Атипическая гиперплазия эндометрия ??? Агонисты ГнРГ (Бусерелин , Люкрин-депо) – 6 мес. 17-ОПК Депо-провера Неместран Контроль лечения: УЗИ, ГС через 1 и 2 мес. и РДВ При рецидиве атипической ГЭ - гистерэктомия

Содержание слайда: Постменопауза методы обследования УЗИ гениталий / по показаниям МРТ / Допплерометрия Гистероскопия Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки Гистологическое исследование соскоба Определение уровня эстрадиола Аспирационная биопсия, МВА

Содержание слайда: Постменопауза эхографические параметры Длительность постменопаузы – менее 3-х лет – М-эхо не более 5 мм Более 3-х лет – М-эхо не более 4 мм При 8 – 9 мм следует подозревать полипоз, при 11 – 12 мм – гиперплазию При 20 мм – подозрение на аденокарциному

Содержание слайда: Постменопауза допплерометрия Внутриматочные синехии – кровоток не регистрируется Полип, гиперплазия эндометрия – у 1/3 больных кровоток регистрируется Рак тела матки – 100% регистрация кровотока

Содержание слайда: Постменопауза гиперплазия эндометрия Действие гормональной терапии направлено на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям

Содержание слайда: Аблация эндометрия показания Рецидив гиперпластического процесса Невозможность проведения гормональной терапии Высокий риск проведения гистерэктомии Предварительно – обязательное гистологическое исследование эндометрия

Содержание слайда: Заключение. Выбор терапии зависит от: Формы гиперплазии. Возраста больной. Клинико-патогенетического варианта (наличие или отсутствие метаболического синдрома). Характера течения заболевания (рецидивы). Наличия сопутствующих заболеваний (миома, эндометриоз). Наличия экстрагенитальной патологии. Материального положения больной.

Содержание слайда: Варианты реабилитации Гормональная контрацепция Восстановление фертильности Коррекция перименопаузальных расстройств Фито-, витаминотерапия, антиоксиданты

Содержание слайда: Особенности контрацепции после излечения АМК Предпочтительнее – гормональные методы Возможны варианты: - микродозированные КОК, - ЧПК (оральные, инъекционные, имплантационные, внутриматочные) Высокая частота патологии молочных желез Частое сочетание с миомой, эндометриозом Высокий процент соматической патологии

Содержание слайда: Наблюдение и контроль терапии нарушений менструального цикла Клиническая ситуация

Содержание слайда: Спасибо за внимание!