Презентация Холестаз при беременности онлайн

Содержание слайда: Холестаз и ежедневная врачебная практика

Содержание слайда: Функции печени при нормальной беременности Эритема ладоней Сосудистые звездочки Повышение активности щелочной фосфатазы в 1,5 раза Умеренное повышение уровня холестерина Умеренное повышение α-1 и α-2 глобулинов

Содержание слайда: Холестаз – уменьшение или отсутствие поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие: - нарушения секреции желчи гепатоцитами - патологии любого участка желчевыводящих путей от билиарного полюса гепатоцита до фатерова соска

Содержание слайда: Холестаз проявляется: Функционально: снижением - канальцевого тока желчи - печеночной экскреции воды и органических анионов: билирубина и желчных кислот Морфологически: - накоплением желчи в гепатоцитах и желчных путях Клинически: - задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь

Содержание слайда: Возможные причины внутри- и внепеченочного холестаза

Содержание слайда: Патогенез холестаза изменение текучести мембран гепатоцитов – эстрадиол; повреждение микрофиламентов - андрогены, цитохалазин В; поражение протоков – антибиотики цефалоспориновой группы; накопление желчных кислот; нарушение везикулярного транспорта – колхицин, хлорпромазин, сульфаниламиды, производные сульфонилмочевины; нарушение энтерогепатической циркуляции ЖК – циклоспорин А, анаболические стероиды; аутоиммунные поражения канальцев и протоков; билиарная обструкция

Содержание слайда: Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

Содержание слайда: Проявления холестаза

Содержание слайда: Клинические проявления холестаза ксантомы и ксантелазмы желтуха, потемнение мочи, ахоличный стул геморрагические проявления - вследствие недостатка синтеза К- зависимых факторов свертывания крови гемералопатия – снижение адаптации зрительного аппарата к сумеркам - вследствие недостатка витамина А остеопения – печеночная остеодистрофия периферическая нейропатия, мозжечковая атаксия, дистрофия сетчатки - вследствие недостатка витамина Е

Содержание слайда: Лабораторные признаки холестаза: Повышение содержания в сыворотке крови: Щелочной фосфотазы (ЩФ) Гаммаглутамил – трансферазы (ГГТ) Аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) Прямого билирубина Общих липидов Триглицеридов Появление ЛП-Х меди

Содержание слайда: Ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические признаки холестаза: Расширение внутри- и внепеченочных протоков Признаки желчной гипертензии Холелитиаз Опухоль головки поджелудочной железы Стриктура холедоха Опухоль или воспаление фатерова соска Холангиокарцинома

Содержание слайда: Заболевания, протекающие с наличием холестаза Первичный билиарный цирроз Склерозирующий холангит Болезнь Короли Воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона ЖКБ Функциональные заболевания билиарного тракта Паразитарные болезни: описторхоз, лямблиоз и др. Стриктуры желчных протоков Опухоль головки поджелудочной железы Опухоль или воспаление большого дуоденального соска Холестаз беременных Доброкачественный холестаз Муковисцидоз α 1 – антитрипсиновая недостаточность

Содержание слайда: Влияние хронических заболеваний печени на здоровье беременной Цирроз печени: материнская смертность – 10 из 60 7 из 53 причина – кровотечения из ВРВП младенческая смертность – 24 из 69 ПБЦ рождение жизнеспособных детей – 2 из 6 смертность в ближайшие годы после родов – 3 из 5 женщин АИГ перинатальная смертность - 4 из 30

Содержание слайда: Внутрипеченочный холестаз беременных болезнь печени, проявляющаяся зудом без признаков первичного поражения (сыпи), желтухой, активированием ферментов печени и повышенной концентрацией желчных кислот в сыворотке крови

Содержание слайда: Внутрипеченочный холестаз беременных

Содержание слайда: Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) Редкое заболевание печени, развивающееся только во время беременности (II-III триместре), исчезающее сразу после родов Частота 1/1000 – 1/10000 беременностей Характеризуется обязательным наличием кожного зуда и изменений печеночных проб Рецидивирующий характер при повторных беременностях (21-70%), приеме гормональных контрацептивов Чаще развивается у женщин более старшего возраста, при многоплодной беременности, при наличии в анамнезе холестаза, при употреблении пероральных контрацептивов Прогноз для матери, как правило, благоприятный Прогноз для плода определяется развитием хронической плацентарной недостаточности, преждевременных родов, дистресса и внутриутробной гибели плода

Содержание слайда: Основные звенья патогенеза Наследственная предрасположенность: HLA – B8, HLA – BW16, дефект гена MDP – 3 Избыточная продукция эстрогенов Редукция тока желчи за счет ухудшения дренажной функции желчных канальцев Изменение иммуно-воспалительной реакции при участии цитокинов: IL-1β, IL-6, IL-2, IL-4, IL-10, TNF-α Нарушение транспорта желчных кислот Триггерные факторы: Недостаток селена в пище Увеличение меди в сыворотке крови

Содержание слайда: Факторы риска Этническая принадлежность Семейный анамнез Хронический гепатит С Наличие ВХБ в предшествующие беременности Многоплодная беременность Материнский возраст более 35 лет Зимнее время года Низкая концентрация селена в сыворотке крови

Содержание слайда: Клинические признаки ВХБ Кожный зуд Чаще начинается на 25-32 неделях беременности Преобладает на ладонях и стопах Усиливается в ночное время Может предшествовать развитию лабораторных признаков на 4 недели При повторных беременностях рецидивирует в 40-60% Исчезает вскоре после родов (обычно в течение 48ч) Предположительно вызывается накоплением желчных кислот в коже Желтуха Отмечается в 10-25% случаев Может развиваться в течение 4 недель от момента появления кожного зуда Стеаторея вследствие мальабсорбции жиров Расчесы, тошнота, рвота, нарушения сна, раздражительность

Содержание слайда: Лабораторные признаки ВХБ Повышение концентрации желчных кислот в 10-25 раз с нарушением их соотношения Нет общепринятых норм концентрации ЖК в разные триместры беременности, в среднем норма 1,8-6,5 мкмоль/л При ВХБ концентрация ЖК превышает 10 мкмоль/л Повышение активности АСТ, АЛТ у 60% больных Чаще в пределах 2-кратного превышения ВГН Иногда достигает 10-20 норм Повышение активности ГГТ и ЩФ Повышение концентрации билирубина обычно менее 6-кратного превышения ВГН Отношение холевая/дезоксихолевая кислота >1,5 Глютатион-S-трансфераза – новый возможный маркер ВХБ

Содержание слайда: Прогноз для матери и плода при ВХБ Прогноз для матери благоприятный Могут развиваться послеродовые кровотечения в связи с дефицитом витамина К Более высокий риск холелитиаза в дальнейшей жизни Более высокий риск лекарственного холестаза Осложнения со стороны плода: Хроническая плацентарная недостаточность Преждевременные роды Нарушения сердечного ритма Окрашивание околоплодных вод меконием Дистресс плода Перинатальная гибель плода

Содержание слайда: Внутрипеченочный холестаз беременных ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Родоразрешение в 38 недель При тяжелом холестазе – родоразрешение в 36 недель

Содержание слайда: Основные принципы терапии холестаза Желчная декомпрессия Этиотропная терапия - устранение алкоголя, лекарств - базисная противовирусная терапия Патогенетическая терапия - УДХК в дозе 10-15 мг/кг, адеметионин (гептрал) Лечение кожного зуда - холестирамин - адсорбенты - рифампицин - фенобарбитал - метилтестостерон - антагонист рецепторов серотонина 3 типа – ондансетрон - антагонисты опиатов Коррекция стеатореи и нарушения всасывания жирорастворимых витаминов Лечение остеопенического синдрома - витамин Д 50 000 МЕ 3 раза в неделю - Кальций Д3 - кальцитонин

Содержание слайда: Показания к родоразрешению до 37 недель беременности: Мучительный некупирующийся кожный зуд у матери Внутриутробная гибель плода в анамнезе Рекомендованный срок 35-37 недель

Содержание слайда: Лечение ВХБ Активированный уголь Абсорбирует желчные кислоты, снижает уровень билирубина Не влияет на уровень аминотрансфераз, интенсивность зуда Не способствует пролонгированию беременности

Содержание слайда: Лечение ВХБ Дексаметазон Уменьшает интенсивность зуда, уровень желчных кислот и АЛТ Hirvioja ML, Tuimala R, Vuori J. The treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy by dexamethasone. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(2):109–11. (N = 10) Diac M, Kenyon A, Nelson-Piercy C, et al. Dexamethasone in the treatment of obstetrics cholestasis: a case series. J Obstet Gynaecol 2006;26(2):110–4. (N = 12) Не уменьшает интенсивность зуда, не влияет на уровень АЛТ, желчных кислот и билирубина Не влияет на неблагоприятные исходы беременности со стороны плода Glantz A, Marschall HU, Lammert F, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial comparing dexamethasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology 2005;42(6):1399–405. (N = 130) Множество нежелательных явлений

Содержание слайда: Лечение ВХБ S- S- аденозил-L-метионин (Гептрал) Снижает уровни трансаминаз, билирубина и токсичных желчных кислот Уменьшает интенсивность кожного зуда Менее эффективен в сравнении с урсодезоксихолевой кислотой Не влияет на частоту преждевременных родов Не пролонгирует беременность Неудобный путь введения Nicastri PL, Diaferia A, Tartagni M, et al. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(11):1205–7. Roncaglia N, Locatelli A, Arreghini A, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111(1):17–21. Binder T, Salaj P, Zima T, et al. J Perinat Med 2006;34(5):383–91

Содержание слайда: Механизмы действия УДХК: Механизмы действия УДХК: Антихолестатический Гипохолестериновый Литолитический Гепатопротективный Антиоксидантный Иммуномодулирующий Антифибротический Регуляция апоптоза

Содержание слайда: Влияние УДХК на прогноз для плода и исходы беременности Снижает частоту преждевременных родов Пролонгирует беременность Уменьшает частоту асфиксии плода? Уменьшает частоту окрашивания меконием околоплодных вод? Хорошо переносится Не оказывает негативного воздействия на плод Дозировка 10-15 мг/кг веса Не влияет на частоту внутриутробной гибели плода

Содержание слайда: Апоптоз – фундаментальная основа патогенеза острых и хронических заболеваний печени

Содержание слайда: УРСОСАН как препарат антиапоптотического действия ПОКАЗАН при хронических заболеваниях печени любого генеза, в том числе и вирусных гепатитах, и способствует их благоприятному течению

Содержание слайда: Схема лечения холестатического гепатоза беременных: Схема лечения холестатического гепатоза беременных: УДХК (урсосан, урсофальк, урсозим по 250 мг 2-3 раза в день); Гептрал 400-1000 мг на физ. р-ре 200 мг в/в, капельно (3-5 дней), затем таблетки по 400-500 мг по 1 таб 2 раза в день. Активированный уголь по 5 таб 2 раза в день или адсорбикс по 1 капс 3-4 раза в день; смекта по 1 пак 3 раза в день Дюфалак по 15 мл 3 раза в день. Глюкоза 5% 400,0 с аскорбиновой кислотой 6,0 в/в, капельно При необходимости: антигистаминные в/м на ночь или 2 раза в день (утром и вечером). При сохранении клинико-лабораторных проявлений: лечение ГКС коротким курсом.

Содержание слайда: Спасибо за внимание!