Презентация Актуальные вопросы детской гинекологии онлайн

Содержание слайда: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ , 2016 г.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ – МАРКЕР ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА! «Репродуктивная система в силу сложности выполняемых ею функций – регуляции гомеостаза и продолжения вида – наиболее чувствительна к повреждающим факторам, под влиянием которых формируются сложные по диагностике и клинике нейроэндокринные синдромы…» М.Н.Скорнякова, М.А.Сырочкина, 2005г.

Содержание слайда: Диагностика и лечение нарушений менструального цикла у подростков

Содержание слайда: Классификация расстройств менструаций (МКБ-10) Маточные кровотечения (чрезмерные менструации) в пубертатном периоде (N92.2) Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации (N91), в том числе аменорея (N91.0-2) и олигоменорея (N91.3-5) Синдром предменструального напряжения (N94.3) Дисменорея (N94.4-6)

Содержание слайда: Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА

Содержание слайда: К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е Сбор анамнеза Общий осмотр с оценкой степени физического и полового развития Гинекологическое исследование Специальные методы исследования репродуктивной системы ( в т. ч. УЗИ ) Исследование функции других органов и систем, сопряженных с репродуктивной системой

Содержание слайда: Консультация специалистов Терапевт/ педиатр / Невропатолог Эндокринолог Окулист (глазное дно, цветные поля зрения) Генетик

Содержание слайда:

Содержание слайда: Гормональный парадокс и поведение подростков У подростков усилена реакция на стресс в форме тревожных и панических расстройств. У девочек они встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. По данным исследования, нейрогормон, выделяющийся в организме после стресса (аллопрегналон -тетрагидропрогестерон), и, действующий на взрослых и детей седативно и антидепрессантно, усиливает беспокойство у подростков. Этот факт отчасти помогает понять их непредсказуемое поведение. Гормон действует на мозг через особые рецепторы. В мозгу подростков повышено количество рецепторов, реагирующих на гормон противоположным образом и вызывающих тревогу вместо спокойствия. Уварова Е.А. 2013г.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Дефицит Дефицит

Содержание слайда: Сезонные источники магния зимой - мед, изюм, финики, курага, чернослив, орехи, какао, овсяная, пшеничная, гречневая, перловая каши весной - укроп, петрушка, шпинат, зеленый салат летом - вишня, черная смородина, горох, стручки бобов осенью - арбуз, свекла, морковь круглый год - семечки подсолнуха, тыквенные семечки.

Содержание слайда: Схемы применения препарата Магне-B6 / Магне-B6 форте Профилактическая доза (нормативные значения в плазме крови при наличии симптомов хронического дефицита Mg): 1 таблетка 3 раза в сутки длительно Лечебная доза (низкие значения Mg в плазме крови, детский возраст, выраженные проявления дефицита микроэлемента и пр.): 2 табл. /1 табл. 3 раза в сутки

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ Если сохранена ритмичность, но цикл короткий, а менструации обильные или начинаются с длительной «мазни» - дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 11 по 25 день цикла в сочетании с ЦВТ Если - - интервал больше 35 дней или скудно или «мазня» в конце менструации – Циклическая гормонотерапия

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ Циклическая гормональная терапия Принцип «воспитания цикла» Натуральные препараты : эстрадиола валерат или 17β эстрадиол в сочетании с дидрогестероном Цикличность - 3-6 мес. Перерыв на 1 - 3 месяца для оценки эффекта (лечебный или заместительный) В перерыв – поддерживающая терапия – ЦВТ и при сохраняющемся дефиците магния – препараты МАГНИЯ./ Цикловита и Магне В6 /. Длительность терапии – от 6 мес. до 12 мес.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Нарушение полового развития (НПР) НПР называют изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков

Содержание слайда: Классификация НПР (по Г.М. Савельевой) Преждевременное половое созревание (ППС) Задержка полового развития (ЗПР) Отсутствие полового развития (ОПР) Нарушение полового развития в пубертатном возрасте

Содержание слайда: ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется: в возрасте от 12 до 15 лет - отсутствием вторичных половых признаков; в возрасте 15 лет и старше - отсутствием менструаций (аменореей первичной) при отсутствии или недоразвитии вторичных половых признаков.

Содержание слайда: Частота ЗПР В структуре гинекологической заболеваемости у подростков от 14 до 33%

Содержание слайда: Патогенез овариальной недостаточности у девочек гипогонадизм первичный – врождённая или приобретенная овариальная недостаточность гипогонадизм вторичный, при первичной гипофизарной или гипоталамической недостаточности

Содержание слайда: ЗПР центрального генеза клиника Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза Костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает Менструации отсутствуют Вторичные половые признаки недоразвиты Гипоплазия наружных и внутренних половых органов Уровень гонадотропинов и эстрогенов снижен

Содержание слайда: ЗПР яичникового генеза клиника Телосложение евнухоидное или интерсексуальное Костный возраст отстает от календарного Менструации отсутствуют Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы Гипоплазия наружных и внутренних половых органов Уровень гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2-2,5 раза, содержание эстрогенов резко снижено

Содержание слайда: ЗПР центрального генеза диагностика Анамнез Объективное исследование Rö черепа с проекцией турецкого седла и кистей рук (для определения костного возраста) ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ МРТ головного мозга – по показаниям УЗИ органов малого таза РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол)

Содержание слайда: ЗПР яичникового генеза диагностика Анамнез Объективное исследование УЗИ органов малого таза РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол) Определение кариотипа

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ - Нормализация режима дня, умственных нагрузок - Обязательно дозированная физическая нагрузка - При центральной форме НМЦ на первом этапе проводят витамино - физиотерапию в циклическом режиме - для формирования ритмичности работы ГГ зоны, на 3-6 месяцев с оценкой эффективности (менструальный календарь) – эндоназальный э/форез с вит. В1, шейно-лицевой электрофорез с сернокислым цинком, воротник по Щербаку.

Содержание слайда: Лечение Коррекция функциональной гиперпролактинемии /Циклодинон,Мастодинон / Препараты магния/Магне В6, Магне В6 форте Калийсберегающие диуретики Витамины Гормональные препараты

Содержание слайда: Показания для заместительной гормональной терапии у девочек Недостаточность или полное отсутствие гонадной функции в возрасте физиологического пубертата и невозможность восстановления нормальной самостоятельной функции яичников

Содержание слайда: ЗПР центрального генеза гормонотерапия Гонадолиберин в/в или п/к в пульсирующем ритме 6 недель Технически и экономически метод не всегда доступен для практического применения

Содержание слайда: ЗПР центрального генеза гормонотерапия При дефиците СТГ, задержке роста, гонадотропной недостаточности – препараты гормона роста и гонадотропины (рекомбинантный ФСГ – гонал-Ф, пурегон)

Содержание слайда: ЗПР центрального генеза гормонотерапия Начало лечения в 13-14 лет при достижении костного возраста 11-11,5 лет , при отсутствии дефицита роста Основной приемлемый метод лечения - ЗГТ

Содержание слайда: ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме Фемостон 2/10, 1/10 Эстрожель+Утрожестан/Дюфастон Циклопрогинова

Содержание слайда: Схемы назначения ЗГТ Схема №1 – непрерывная - в течение первого года лечения

Содержание слайда: Схемы назначения ЗГТ Схема №2 – непрерывная – в течение первого года лечения Контроль ФСГ, ЛГ УЗИ органов малого таза – с учетом возможности развития ГПЭ При М-эхо 5 мм и более – переход на циклическую терапию – схема № 3

Содержание слайда: Схемы назначения ЗГТ Схема с индуцированным менструальным циклом - №3 -с 1 дня до 28 дня индуцированного менструального цикла 1 доза эстрожеля -с 16 дня до 25 дня ИМЦ присоединяется Дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки -с 26 дня перерыв в приеме на 2-3 дня, во время которого начинается менструальноподобная р-ция -с 1 дня следующего цикла ( обычно после 28-30 дня) возобновляется прием препаратов по той же схеме

Содержание слайда:

Содержание слайда: Фемостон 2/10 2 мг 17-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона Циклический режим Комбинированный 2-х фазный препарат Аналоги натуральных половых гормонов Высокая степень в регуляции менструального цикла Лечение и профилактика остеопороза Препарат выбора при метаболическом синдроме и соматической отягощенности Burch D. J. et al., 1995

Содержание слайда: Возраст назначения ЗГТ Если овариальная недостаточность имеется с детства, ЗГТ начинается с возраста физиологического пубертата, обеспечивает половое созревание и продолжается в репродуктивном возрасте

Содержание слайда: Продолжительность ЗГТ Лечение продолжают без перерывов до среднестатистического возраста физиологической менопаузы (т.е. до 50 лет)

Содержание слайда: ЗГТ является лучшей профилактикой нарушений, обусловленных гипоэстрогенным состоянием ЗГТ является лучшей профилактикой нарушений, обусловленных гипоэстрогенным состоянием В некоторых случаях, при использовании в дальнейшем современных репродуктивных технологий, даёт возможность иметь материнство

Содержание слайда: ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в женском организме или повышенной чувствительностью тканей к нормальному уровню андрогенов.

Содержание слайда:

Содержание слайда: РОЛЬ АНДРОГЕНОВ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ

Содержание слайда: Биологическая активность андрогенов различна Биологическая активность андрогенов различна ДГЭАс и андростендион относят к слабым андрогенам, ДГТ и Т - более сильные андрогенные свойства (восстановленные формы) Наиболее мощный андроген - тестостерон. Биологически доступный (активный) Т включает 2 фракции: свободную и связанную с альбумином. Продукция ГСПГ/ СССГ, образующего неактивное соединение с тестостероном, зависит от многих факторов, поэтому даже определенное нормальное количество Т не позволяет судить о его активности.

Содержание слайда: ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА Кроме надпочечников ДГЭА синтезируется de novo и метаболизруется в мозге, поэтому его относят к нейростероидам. Регуляция продукции ДГЭА осуществляется несколькими факторами: АКТГ контролирует биосинтез надпочечниковых андрогенов ДГЭА, ДГЭАс, андростендиона. Вторым фактором является ПРЛ: обнаружены рецепторы к ПРЛ в сетчатой зоне.

Содержание слайда: ДИАГНОСТИКА ГИПЕРАНДРОГЕНИИ Для оценки гирсутизма применяют шкалу Ферримана-Голвея, в которой учитывается локализация оволосения в 11 ( 9 ) областях тела и степень выраженности в баллах от 0 до 4 в каждой области. Сумма баллов во всех областях (гирсутное число) до 7 считается нормой, от 8 до 12 – пограничной, более 12 – избыточной для женщин славянок

Содержание слайда:

Содержание слайда: Причины пролонгирования 1 фазы пубертата у больных с СПКЯ Неготовность к адекватному репрограммированию пульс-генератора ГнРГ на фоне нарушенного синтеза и взаимодействия нейромедиаторов, пептидных гормонов мозга и половых стероидов Молекулярно-генетические дефекты активации ферментов стероидогенеза яичников Дефект тирозинкиназы, участвующей в фосфорилировании серинового основания цитохрома Р450СУР17 и инсулинового рецептора Низкая чувствительность рецепторов гранулезных клеток фолликулов к ФСГ Высокая чувствительность рецепторов тека-клеток к ЛГ Гиперинсулинемия, поддерживаемая пролонгированной инсулинорезистентностью, гиперандрогенией и избыточной массой тела

Содержание слайда: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СПКЯ

Содержание слайда:

Содержание слайда: ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ - гиперсекреция инсулина стимулирует выработку андрогенов тека - клетками яичников, андрогены нарушают нормальное развитие фолликулов, приводя к множественной атрезии. - инсулин подавляет апоптоз в результате чего атрезирующие фолликулы получают возможность длительно функционировать Избыток инсулина усиливает выброс ЛГ в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени СССГ

Содержание слайда:

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ Нормализацию массы тела и метаболических нарушений. Восстановление овуляторных циклов. Сохранение репродуктивной функции. - Профилактику гиперпластических процессов эндометрия. Лечение андрогензависимых дерматопатий.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Консервативное лечение Консервативное лечение Улучшение рецепторного поля пульс-генератора ГнРГ и гранулезы яичников: - кломифена цитрат Уменьшение количества тека-клеток, продуцирующих андрогенные гормоны в яичниках: - КОК с антиандрогенным эффектом Повышение чувствительности клеток к инсулину: - бигуаниды; - сенситайзеры Прерывание патологического импульсного воздействия ЛГ на яичники: - КОК с сильным прогестагенным эффектом - агонисты ЛГ-РГ

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Здоровый оптимизм, основанный на знаниях о закономерностях функционирования яичников и подкрепленный проведенными пилотными исследованиями позволяет надеяться, что применение низкодозированных КОК, содержащих дезогестрел, в пролонгированном режиме, явится патогенетически оправданным методом лечебного воздействия при СПКЯ Е.В.Уварова

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическое лечение СПКЯ – КОК!!! N.B. При достижении репродуктивного возраста При планировании беременности, после отмены КОК переход на циклическую гормональную терапию - Либо – дюфастон с 11 по 25 день цикла - Либо – стимуляция овуляции клостильбегитом с добавлением эстрадиола с 10 по 15 день цикла и дюфастона с 11 по 25 день цикла

Содержание слайда:

Содержание слайда: В ПЛАЗМЕ КРОВИ ПРОЛАКТИН ПРИСУТСТВУЕТ В РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ Выявлены следующие основные изоформы циркулирующего ПРЛ: 1. «малый» ПРЛ (ММ около 22 кДа)- мономерная форма гормона с высокой рецепторной связывающей и биологической активностью; 2. «большой» ПРЛ (ММ около 50 кДа); 3. «большой-большой» ПРЛ (MM около 100 кДа); 4. гликозилированная форма ПРЛ (ММ 25 кДа). «Большой» ПРЛ, «большой-большой» ПРЛ имеют низкое сродствао к рецепторам и обладают небольшой биологической активностью.

Содержание слайда: ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ПРОЛАКТИНА Повышение уровня пролактина при бессимптомном или стертом течении заболевания Для дифференциальной диагностики с другими состояниями, способными провоцировать клинические симптомы, сходные с ГПРЛ (Мельниченко Г.А., Гончаров Н.П. и др. Клинические и лабораторные аспекты феномена гиперпролактинемии Вестник Российской АМН.-2007.-№3.-с.52-54)

Содержание слайда: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГПРЛ Нормализация уровня пролактина Восстановление фертильности Удаление аденомы, достижение ее регрессии или стабилизации роста Устранение лактореи Восстановление овуляторных менструальных циклов Устранение связанных с гиперпролактинемией сосудистых, метаболических и эмоционально-личностных нарушений

Содержание слайда: При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный (фармакотерапия агонистами дофаминовых рецепторов). При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный (фармакотерапия агонистами дофаминовых рецепторов). Хирургическое вмешательство и лучевая терапия в основном применяются при рефрактерности или непереносимости лечения агонистами дофамина. Восстановление овуляторных менструальных циклов, защита эндометрия (дефицит прогестерона)

Содержание слайда: АГОНИСТЫ ДОФАМИНА (СРЕДНИЕ ДОЗЫ ПРИ ГПРЛ) 1-е поколение Бромокриптин (Парлодел, Бромокриптин-Рихтер, Бромэргон) - 2-бром-альфа-эргокриптин 2,5-7,5 мг в сутки, в 2-3 приема. Абергин (2-бром-альфа-эргокриптин и 2-бром-бета-эргокриптин мезилат) 4-16 мг в сутки, в 2 приема. 2-е поколение Норпролак (хинаголида гидрохлорид) от 0,075 до 0,15 мг в сутки, однократно. 3-е поколение Достинекс (каберголин) - 0,5-1 мг в неделю, в 2 приема

Содержание слайда: Основываясь на собственном опыте, исследованиях других авторов (Уварова Е.В. 2005 ; Вовк И. Б., Петербуржская В.Ф. 2006; Снисаренко Н.М., Пасман А. В., Дударева А.В. 2006), считаем целесообразно применение препарата ЦИКЛОДИНОН по схеме 1таб. в сутки в течении 3 мес. для лечения НЛФ при выявлении функциональной гиперпролактинемии / Пролактин выше нормы /

Содержание слайда: ЛЕЧЕНИЕ Прием агонистов дофамина можно сочетать с приемом циклической витаминотерапии с добавлением дидрогестерона с 11 по 25 день цикла для защиты эндометрия и профилактики его гиперплазии

Содержание слайда: Профилактика Коррекция режима сна и бодрствования, приема пищи, ЛФК и прочие оздоровительные мероприятия Нормализация масса - ростовых соотношений Комплексное применение витаминов и минералов Восстановление психосоматического и эмоционального статуса

Содержание слайда: «Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения»

Содержание слайда: СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ