Презентация Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности онлайн

Содержание слайда: Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности Дамбаев А.И., Республиканская клиническая больница

Содержание слайда:

Содержание слайда: Статистика В нашей базе на учете 1281 пациент с имплантированными устройствами. Из них городских 60,7%; Женщин – 56,8%; Импортных устройств - 32,4%, отечественных 77,6%. Имплантированных с синдромом МЭС - 54,4%. Постинфарктных – 15,2% Этиология: АВ блокада – 49,0%, СССУ – 36,7%, ФП – 10,3%.

Содержание слайда: Статистика имплантаций В 2013 г в РФ на 1 млн населения – 256, в РБ – 111 имплантаций. - Средний возраст имплантации в РФ – 76 лет, в РБ – 73 года.

Содержание слайда: Статистика имплантаций в РКБ

Содержание слайда: - Таким образом, контроль системы стимуляции является существенной частью общего процесса лечения больных с имплантированным устройством, а организация службы диспансерного наблюдения больных с имплантируемыми устройствами должна рассматриваться в качестве одной из задач здравоохранения. - Таким образом, контроль системы стимуляции является существенной частью общего процесса лечения больных с имплантированным устройством, а организация службы диспансерного наблюдения больных с имплантируемыми устройствами должна рассматриваться в качестве одной из задач здравоохранения. НО……!!!!

Содержание слайда: Имплантация ЭКС Имплантация ЭКС - это введение инородного тела в сердце (часть тела, олицетворяющую эмоции), которое изменяет внешний вид пациентов, а также требует от больного соблюдения определённых правил поведения, несёт в себе риск осложнений, что также отражается на его качество жизни.

Содержание слайда: Стратегическая цель наблюдения ЭКС - достигнуть во время нагрузки максимального сердечного индекса при минимальном привлечении компенсаторных механизмов В связи с возможной динамикой основного заболевания и изменением функционального запаса кардиореспираторной системы необходим регулярный контроль за состоянием пациента и имплантированной стимулирующей системы в аритмологическом кабинете.

Содержание слайда: При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции. При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции. Большинство пациентов возвращается к активной жизни, некоторые — даже к прежним видам деятельности. Абсолютно неправильно мнение, что возможные осложнения можно избежать или продлить время работы аппарата, завернувшись в футляр или резко ограничив физическую активность. Возможное воздействие внешних факторов также обычно преувеличивается: рентгенография, просмотр телепередач, полет на самолете, работа с оргтехникой не отразятся на работе ЭКС.

Содержание слайда: Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции . В задачи динамического контроля аритмолога входят: — выявление и устранение нарушений электрокардиостимуляции; — наблюдение за адекватностью режима и параметров электрокардиостимуляции; — решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной терапии нарушений ритма (И только!!!!!!!!!!); — прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и, соответственно, планирование замены ЭКС.

Содержание слайда: - Первый визит после имплантации – не ранее 3 месяцев от операции (для формирования хронического порога стимуляции). Но и не позднее 6 месяцев. - Первый визит после имплантации – не ранее 3 месяцев от операции (для формирования хронического порога стимуляции). Но и не позднее 6 месяцев. - В дальнейшем – достаточно одного визита в год (при отсутствии осложнений).

Содержание слайда: динамический контроль за ЭКС осуществляется 1 раз в 6 – 12 месяцев, за имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором – 1 раз в 3-6 месяцев; динамический контроль за ЭКС осуществляется 1 раз в 6 – 12 месяцев, за имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором – 1 раз в 3-6 месяцев; в первый год после имплантации или при признаках начинающего истощения батареи ЭКС – чаще.

Содержание слайда: Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено низким сердечным выбросом, застойной сердечной недостаточностью, стенокардией, инфарктом миокарда, тахиаритмиями (особенно фибрилляцией предсердий).

Содержание слайда: — наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания ритма; — продолжительность регистрируемых сердечных циклов и конфигурация комплексов; — наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ; — наличие, вид и количество экстрасистол, интервалы сцепления; — стабильность биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов). — наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания ритма; — продолжительность регистрируемых сердечных циклов и конфигурация комплексов; — наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ; — наличие, вид и количество экстрасистол, интервалы сцепления; — стабильность биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов).

Содержание слайда: В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только в некоторых отведениях ЭКГ. В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только в некоторых отведениях ЭКГ. У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла…) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки стимуляции сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

Содержание слайда: Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции, наличие функции гистерезиса. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции, наличие функции гистерезиса. Диагностика скрытых нарушений стимуляции проводится на всех этапах обследования. Для оценки соответствия работы имплантированного ЭКС программированным параметрам используются соответствующие диагностические алгоритмы.

Содержание слайда: Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Содержание слайда: Самоконтроль ЧСС Самоконтроль ЧСС

Содержание слайда: При нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных с тяжелыми формами ИБС, осложнившейся недостаточностью кровообращения, снижение базовой частоты электрокардиостимуляции оказывает положительный эффект при лечении стенокардии, однако одновременно способствует нарастанию клинических проявлений сердечной недостаточности; При нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных с тяжелыми формами ИБС, осложнившейся недостаточностью кровообращения, снижение базовой частоты электрокардиостимуляции оказывает положительный эффект при лечении стенокардии, однако одновременно способствует нарастанию клинических проявлений сердечной недостаточности;

Содержание слайда: - медицинские манипуляции (операции, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические исследования) проводятся пациентам с ЭКС по разрешению лечащего врача или участкового врача (терапевта, кардиолога) на основании инструкций к кардиостимулятору, находящихся на руках у пациента, и на основании инструкций применяемой аппаратуры. - медицинские манипуляции (операции, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические исследования) проводятся пациентам с ЭКС по разрешению лечащего врача или участкового врача (терапевта, кардиолога) на основании инструкций к кардиостимулятору, находящихся на руках у пациента, и на основании инструкций применяемой аппаратуры.

Содержание слайда: При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС без высокого риска развития нарушений в системе кардиостимуляции, соблюдая меры безопасности. При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС без высокого риска развития нарушений в системе кардиостимуляции, соблюдая меры безопасности. Основными мерами профилактики интраоперационных осложнений во время хирургического вмешательства у пациентов с имплантированным ЭКС является использование биполярного режима электрокоагуляции и, если это невозможно, максимальное удаление пассивного электрода от зоны ЭКС. При этом продолжительность однократного электровоздействия не должна превышать 4 сек (короткими импульсами).

Содержание слайда: Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно используемой при кардиоверсии. Тем не менее, полная защита невозможна, ЭКС может быть поврежден процедурой дефибрилляции. Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно используемой при кардиоверсии. Тем не менее, полная защита невозможна, ЭКС может быть поврежден процедурой дефибрилляции. Следовательно, должны быть предприняты определенные предосторожности для уменьшения риска его повреждения: 1) индифферентный электрод располагается под левой лопаткой, а активный над областью прикрепления ребер к грудине или перпендикулярно к оси, формируемой ЭКС и имплантированным электродом; 2) мощность разряда должна быть не выше, чем необходимо; 3) расстояние между пластинами и электродами стимулятора должно превышать 10 см; 4) после выполнения дефибрилляции следует проверить выполнение стимулятором его основных функций и порог стимуляции.

Содержание слайда: - после имплантации ЭКС возможно применение любых ритмурежающих препаратов (В-блокаторов, антагонистов Са, антиаритмиков…), без согласования с аритмологом. - после имплантации ЭКС возможно применение любых ритмурежающих препаратов (В-блокаторов, антагонистов Са, антиаритмиков…), без согласования с аритмологом.

Содержание слайда: - при наличии хирургических осложнений в области ЭКС (свищ, инфильтрация, гиперемия, боль в ране…) пациент должен направляться в отделение рентгенхирургии РКБ (РХМДиЛ), после консультации у участкового хирурга. - при наличии хирургических осложнений в области ЭКС (свищ, инфильтрация, гиперемия, боль в ране…) пациент должен направляться в отделение рентгенхирургии РКБ (РХМДиЛ), после консультации у участкового хирурга.

Содержание слайда: Срочность оказания помощи зависит от клинического состояния, наличия жалоб: головокружения, обмороков, одышки..., т.е. степени нарушения кровоснабжения головного мозга. Срочность оказания помощи зависит от клинического состояния, наличия жалоб: головокружения, обмороков, одышки..., т.е. степени нарушения кровоснабжения головного мозга. Особо необходимо отметить тот факт, что имплантация постоянных ЭКС не показана в течение 1 месяца от начала острого инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, состояния после хирургического лечения сердца, при применявшихся ранее препаратах, уредивших ритм. Только при наличии уверенности в необратимости причины показаний к ПЭКС возможно решение вопроса об имплантации.

Содержание слайда: Более подробная информация о показаниях к постоянной ЭКС доступна каждому на сайтах по аритмологии Интернета. Более подробная информация о показаниях к постоянной ЭКС доступна каждому на сайтах по аритмологии Интернета. В Российской Федерации основным документом для имплантаций ЭКС являются «Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (новая редакция - 2013 год)».

Содержание слайда: Нет признаков дисфункции ЭКС Нет признаков дисфункции ЭКС на ЭКГ

Содержание слайда: Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС одинаковы, некоторые функции даже у ЭКС одного типа, но от различных производителей, имеют свои особенности, а многие программы/функции имеют специфическую реализацию. Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС одинаковы, некоторые функции даже у ЭКС одного типа, но от различных производителей, имеют свои особенности, а многие программы/функции имеют специфическую реализацию. Таким образом, ЭКГ, зарегистрированная у пациента с нормально функционирующей системой стимуляции, нередко производит впечатление «странной», а имеющаяся картина может быть трактована как нарушения в системе стимуляции.

Содержание слайда: Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того, чтобы быть воспринятым ЭКС. Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того, чтобы быть воспринятым ЭКС. Если внутрисердечный сигнал расширен и деформирован вследствие нарушений внутрижелудочковой проводимости, минимально требуемая амплитуда и скорость нарастания импульса может быть только в конце комплекса QRS. В результате этого время подавления генерирования очередного импульса может распространяться на последующий желудочковый комплекс, приводя к псевдосливному сокращению.

Содержание слайда: Гистерезис Гистерезис

Содержание слайда: MODE SWITCH переключатель режима Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма трепетания предсердий:

Содержание слайда: Поведение ЭКС при высокой частоте ритма

Содержание слайда: Антитахикардитическая стимуляция

Содержание слайда: Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ)

Содержание слайда: При этом при обнаружении программой монитора или врачом-функционалистом признаков дисфункции ЭКС, они должны быть распечатаны и подтверждены врачом или фельдшером, заказавшим исследование. При этом при обнаружении программой монитора или врачом-функционалистом признаков дисфункции ЭКС, они должны быть распечатаны и подтверждены врачом или фельдшером, заказавшим исследование. Потому что, ни врач-функционалист, ни тем более программа ХМ, не будут нести моральную, а тем более финансовую ответственность, за необоснованную транспортировку и консультацию.

Содержание слайда: При этом не надо запугивать пациента и его родственников, не заставлять их «сломя голову» мчаться в республиканскую больницу, а спокойно, без эмоций, эвакуировать пациента до ближайшего реанимационного отделения, где ему необходимо установить временный кардиостимулятор, с дальнейшим определением тактики лечения. Иначе вы можете понести ответственность за смерть пациента при транспортировке. При этом не надо запугивать пациента и его родственников, не заставлять их «сломя голову» мчаться в республиканскую больницу, а спокойно, без эмоций, эвакуировать пациента до ближайшего реанимационного отделения, где ему необходимо установить временный кардиостимулятор, с дальнейшим определением тактики лечения. Иначе вы можете понести ответственность за смерть пациента при транспортировке.

Содержание слайда: Дисфункция ЭКС Нарушения детекции - 63,5% Внесердечная стимуляция мышц -10,7% Пейсмекерная тахикардия - 7,5% Дисфункции сенсора частотной адаптации - 6,9% Дисфункции ЭКС, корригируемые хирургическим путем (дислокации, переломы электродов, нагноения…) Из всех дисфункций постоянных систем электрокардиостимуляции 93,1% выявляется в течение первых 2 -3 месяцев наблюдения. Кононенко ОВ, Новосибирск, 2005

Содержание слайда: Гиперсенсинг (гиперчувствительность) – состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю) электрическую активность (от скелетной мускулатуры, от соседнего электрода, из внешнего пространства…) и поэтому временно отменяет стимуляцию. На ЭКГ – эпизоды отсутствия стимуляции (паузы). Лечение – плановая коррекция чувствительности.

Содержание слайда: Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс). Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс).

Содержание слайда: Гипосенсинг (гипочувствительность) - состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность сердца (свой ритм), и избыточно стимулирует миокард. На ЭКГ – «лишние» комплексы стимуляции. Лечение – плановая коррекция чувствительности.

Содержание слайда: Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на предсердие подается стимул, ответа на который нет, т.к. предсердия находятся в рефрактерном периоде. Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на предсердие подается стимул, ответа на который нет, т.к. предсердия находятся в рефрактерном периоде.

Содержание слайда: Желудочковый гипосенсинг ЭКС не видит волны собственных сокращений сердца

Содержание слайда: Внесердечная стимуляция мышц

Содержание слайда: Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia) ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал, как собственный синусовый ритм и проводит импульс на желудочки, от которых импульс, в свою очередь, вновь проводится на предсердия, замыкая круг такого искусственного re-entry. Лечение: удлинение рефрактерного периода предсердий (антиаритмиками, настройкой ЭКС)

Содержание слайда: - нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушения электронной схемы; - нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушения электронной схемы; - нарушения проведения электрических потенциалов между ЭКС и миокардом. К ним относятся нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокация электрода, пенетрация и перфорация миокарда, неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к аппарату, повышение порога стимуляции (exit-block);

Содержание слайда: ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев. Runaway pacemaker, «вышедший из повиновения, взбесившийся», «разогнавшийся, идущий вразнос аппарат». Увеличение частоты стимуляции также отражает далеко зашедшую степень истощения батареи. Обычно при истощении источника питания увеличение частоты стимуляции происходит в пределах от 100 до 300 имп/мин.

Содержание слайда: Повышение порога стимуляции Изменение порога стимуляции (приводящее к нарушению стимуляции) может быть обусловлено двумя основными причинами: 1. дислокацией электрода 2. факторами, не связанными с недостатками хирургической техники: утолщение фиброзной капсулы, влияние медикаментов, антиаритмические препараты, состоянием электролитного баланса, гиперкалиемия, повышением концентрации сахара в крови, старение электрода, реактивное воспаление. 

Содержание слайда: Влияние строения электрода на захват миокарда После имплантации вокруг электрода образуется фиброзная “капсула” Может наблюдаться постепенное увеличение порога захвата Обычно это не влияет на импеданс электрода

Содержание слайда: Порог захвата Минимальный электрический импульс, необходимый для постоянного захвата миокарда вне рефрактерного периода сердца называется порогом стимуляции.

Содержание слайда: Нарушения целостности электрода – неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без) со снижением амплитуды артефакта; – нарушение стимуляции при вдохе-выдохе и изменении положении тела, – отсутствие импульсов - при полном перерыве токопровода и сохранении изоляции, – изменение полярности стимулов в 2-х и более отведениях, – нерегулярные интервалы между стимулами, – наличие рентгенологически признаков повреждения электрода.

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: - «симптомы и признаки, имеющиеся у пациента с ЭКС, которые вызываются неадекватной синхронизацией предсердного и желудочкового сокращений». В режиме DDD отмечено появление синдрома кардиостимулятора (СК)при стимуляции  при неадекватном программировании рефрактерных периодов. При однокамерной стимуляции в режиме VVI возможен синдром кардиостимулятора (преграда нормального притока крови из предсердий в желудочки из-за несинхронности их сокращения).

Содержание слайда: — изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI); — изменение базовой частоты стимуляции с введением гистерезиса у больных с транзиторными нарушениями АВ проводимости или слабостью синусового узла, если собственный ритм превышает 50−60 ударов в минуту; — переход на «частотно-адаптивную» стимуляцию, если при небольшом увеличении частоты стимуляции развивается вентрикуло-атриальная блокада, сохраняющаяся при нагрузке; - медикаментозная или нефармакологическая (трансвенозная абляция АВ соединения) коррекция ретроградного проведения. — изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI); — изменение базовой частоты стимуляции с введением гистерезиса у больных с транзиторными нарушениями АВ проводимости или слабостью синусового узла, если собственный ритм превышает 50−60 ударов в минуту; — переход на «частотно-адаптивную» стимуляцию, если при небольшом увеличении частоты стимуляции развивается вентрикуло-атриальная блокада, сохраняющаяся при нагрузке; - медикаментозная или нефармакологическая (трансвенозная абляция АВ соединения) коррекция ретроградного проведения.

Содержание слайда: Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности. Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности. Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога стимуляции, и, соответственно, у части больных — нарушению эффективности стимуляции (exit-block). Таким действием обладает калий, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Содержание слайда: Будущее в терапии брадикардий

Содержание слайда:

Содержание слайда: Спасибо за интерес к проблеме