Презентация КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ онлайн

Содержание слайда: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ Проф. Гордеев В. И. Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО ГОУ ВПО СПбГПМА

Содержание слайда: Все жидкости организма – разбавленные водные растворы разных веществ, а сама ВОДА – основной компонент живого организма Все жидкости организма – разбавленные водные растворы разных веществ, а сама ВОДА – основной компонент живого организма Ребенок рождается с избытком общего объема жидкости в основном за счёт ЭЦЖ из-за плацентарной трансфузии, резорбции жидкости из легких и перехода части ИЦЖ во внеклеточное пространство В течение первой недели жизни ребенок теряет этот объем, что проявляется физиологической потерей ВТ с максимальной убылью на 3-4 сутки внеутробной жизни Количество общей воды в организме с возрастом уменьшается. Если тело недоношенного ребенка по массе может более чем на 80% состоять из воды, а доношенного ≈ на 70-75%, то в 6-12 месяцев количество воды уменьшается до 60% с дальнейшим менее значительным снижением по мере взросления

Содержание слайда:

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание слайда: Во внеклеточном пространстве выделяют: Во внеклеточном пространстве выделяют: внутрисосудистую жидкость (как часть крови); межклеточную жидкость (интерстициальную); трансцеллюлярную жидкость (вода секретов ЖКТ и прочих желез, моча, ликвор). Внеклеточное жидкостное пространство лабильнее внутриклеточного и имеет большее значение для обмена воды в организме, являясь связующим звеном между клеткой и внешней средой

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Скопления внеклеточной жидкости, в которых не действуют физиологические механизмы регуляции ВЭБ, обозначают термином «третье пространство». Само по себе оно не существует. Это, своего рода, «виртуальный» жидкостный сектор, в котором секвестрируется жидкость из внутриклеточного и внеклеточного секторов. Временно эта жидкость недоступна ни для внутриклеточного, ни для внеклеточного жидкостных секторов, в связи с чем у пациента наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости, за исключением потери массы тела

Содержание слайда: Перемещению жидкости в третье пространство способствует тяжелая хирургическая, соматическая и/или инфекционная патология (перитонит, кишечная непроходимость, большие травматичные оперативные вмешательства, асцит, ожоги и др.) Перемещению жидкости в третье пространство способствует тяжелая хирургическая, соматическая и/или инфекционная патология (перитонит, кишечная непроходимость, большие травматичные оперативные вмешательства, асцит, ожоги и др.) Образование третьего пространства после операции или травмы возникает в результате повышенной проницаемости капилляров. Необходимо помнить, что «третье пространство» может возникнуть даже на фоне гиповолемии Объем третьего пространства нельзя уменьшить только ограничением введения натрия и воды. Подобные ограничения приводят лишь к снижению объема ЭЦЖ, в то время как объем секвестрированной в третьем пространстве жидкости в этом случае не уменьшается

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. Различают 3 типа полупроницаемых мембран: Клеточные, разделяющие ИЦЖ и интерстициальную жидкость. Капиллярные, отделяющие внутрисосудистую жидкость от интерстициальной Эпителиальные (эпителий слизистых ЖКТ, синовиальных мембран, почечных канальцев), отделяющие интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной

Содержание слайда: Благодаря избирательной проницаемости мембраны для воды и растворенных в ней веществ, поддерживается постоянный состав каждого жидкостного сектора организма, а перемещение воды и растворенных в ней компонентов осуществляется следующими механизмами: Благодаря избирательной проницаемости мембраны для воды и растворенных в ней веществ, поддерживается постоянный состав каждого жидкостного сектора организма, а перемещение воды и растворенных в ней компонентов осуществляется следующими механизмами: диффузия осмос фильтрация активный транспорт

Содержание слайда: В природе всё стремится к равновесию, в том числе по механизму диффузии, т.е. перемещения молекул из зоны с высокой концентрацией вещества в зону с его низкой концентрацией, что завершается по достижении такого равновесия В природе всё стремится к равновесию, в том числе по механизму диффузии, т.е. перемещения молекул из зоны с высокой концентрацией вещества в зону с его низкой концентрацией, что завершается по достижении такого равновесия Но полунепроницаемая клеточная мембрана препятствует диффузии электролитов и неэлектролитов, а вода перемещается через неё из зоны с низкой концентрацией частиц в зону высокой концентрации, что обеспечивает равновесие путём дилюции, снижая прессорный градиент. Этот механизм называется осмосом

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание слайда: Перемещение жидкости на капиллярном уровне обеспечивается гидростатическим и коллоидным давлением. Перемещение жидкости на капиллярном уровне обеспечивается гидростатическим и коллоидным давлением. Гидростатическое давление (ГД): по мере движения крови от сердца до зоны микроциркуляции АД прогрессивно падает от наивысшего значения в левом желудочке до низкого в капиллярах

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Давление, создаваемое потоком крови против постоянно сужающегося сосудистого русла и есть гидростатическое. Как только кровь достигает капиллярного уровня, ГД, до того выдерживаемое толстыми непроницаемыми артериальными стенками, начинает действовать в зоне тонких капиллярных мембран с полунепроницаемыми порами Капиллярные стенки непроницаемы только для больших частиц, таких как белки, эритроциты, сахара, и хотя ГД существенно снижается в капиллярах, стенки их оказывают минимальное сопротивление этому давлению, в связи с чем усиливается экстравазация жидкости и низкомолекулярных частиц путём фильтрации

Содержание слайда: Жидкость в интерстициальном пространстве создаёт малое сопротивление ГД, возникающему в результате постоянного перемещения интракапиллярной жидкости в интерстиций, хотя эта жидкость в свою очередь, частично перемещается в сосудистое русло, оказывая дополнительное сопротивление ГД в капиллярах Жидкость в интерстициальном пространстве создаёт малое сопротивление ГД, возникающему в результате постоянного перемещения интракапиллярной жидкости в интерстиций, хотя эта жидкость в свою очередь, частично перемещается в сосудистое русло, оказывая дополнительное сопротивление ГД в капиллярах

Содержание слайда: Коллоидное давление – специфический тип осмотического давления, благодаря плазменным коллоидам, особенно белкам плазмы, которое называют коллоидным осмотическим или онкотическим давлением (КОД) Коллоидное давление – специфический тип осмотического давления, благодаря плазменным коллоидам, особенно белкам плазмы, которое называют коллоидным осмотическим или онкотическим давлением (КОД) Благодаря большим размерам, молекулы белков плазмы не диффундируют в интерстиций и создают КОД значительной силы, что удерживает жидкость во внутрисосудистом пространстве. Аналогичное давление возникает и в интерстиции при экстравазации белков, что приводит к экстравазации воды

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание слайда: Коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОД) КОДп на 70-80% формируется за счет альбумина, размер молекулы которого (М.м.=69000 Д) ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, несмотря на большой концентрационный градиент (40 г/л и 10 г/л), что позволяет поддерживать адекватный ОЦП и объем интерстициальной жидкости Около 50-60% альбумина секвестрировано в интерстиции В плазме его концентрация составляет всего 30-50 г/л (40-50%) Кроме этого, альбумин осуществляет транспортную функцию, являясь переносчиком всех вводимых лекарственных средств

Содержание слайда: На капиллярной уровне ткани получают нутриенты, О2, воду, электролиты и избавляются от шлаков путём постоянного обмена между капиллярами и тканями по механизму диффузии и осмоса, что не требует активной энергетической поддержки транспорта этих веществ На капиллярной уровне ткани получают нутриенты, О2, воду, электролиты и избавляются от шлаков путём постоянного обмена между капиллярами и тканями по механизму диффузии и осмоса, что не требует активной энергетической поддержки транспорта этих веществ

Содержание слайда: ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА На уровне же клетки работает активный транспортный механизм перемещения электролитов в клетку и из неё – так называемый «Na+-K+ насос», который действует против прессорного градиента и энергетически обеспечивается внутриклеточной глюкозой. Основная задача насоса – обеспечение динамического равновесия между Na и K в клетке

Содержание слайда: Распределение воды в организме Внутриклеточная и внеклеточная жидкости являются пространством распределения для воды Внеклеточная вода – это пространство распределения для натрия (солевые растворы). На долю натрия и хлоридов приходится до 80% осмолярности внеклеточного пространства Вода плазмы – это сектор распределения для плазменных белков (коллоидов) Глюкоза распределяется во все 3 сектора, но в разных соотношениях

Содержание слайда:

Содержание слайда: Факторы, влияющие на количество и распределение воды в организме

Содержание слайда:

Содержание слайда: «Идеальный» плазмозаменитель должен: быстро восстанавливать объем циркулирующей крови восстанавливать гемодинамическое равновесие улучшать микроциркуляцию обладать достаточно продолжительным внутрисосудистым эффектом улучшать реологические свойства крови улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также улучшать тканевой обмен и функционирование органов легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься оказывать минимальное воздействие на иммунную систему

Содержание слайда: Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере Увеличение объема циркулирующей крови Восстановление функций крови - транспортной - иммунной - буферирующей - самосохраняющей

Содержание слайда: Средства для восстановления функций крови Кристаллоидные р-ры Коллоидные растворы альбумин, декстраны, ГЭК, желатин Свежезамороженная плазма (СЗП) элементы ДВС синдрома наблюдаются при любой кровопотере, что связано с нарушением самосохраняющей функции крови. СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации факторов свертывания крови (в ней их содержится больше чем в нативной плазме) Эритроцитарная масса при массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК), ее соотношение с СЗП должно быть около 1:3) Трансфузия тромбоцитов при выраженной тромбоцитопении – ниже 50-60 тыс/мкл, связана обычно с ДВС Искусственные переносчики кислорода следует использовать при вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене кислорода

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Характеристика растворов ГЭК Молекулярная масса частицы с молекуляной массой менее 70000 дальтон фильтруются почками и выделяются с мочой Степень замещения – определяет период полувыведения ГЭК – чем выше степень замещения, тем медленнее препарат элиминируется из организма – выражается десятичной дробью, означающей отношение числа гидроксиэтиловых групп к числу остатков глюкозы (Стабизол 450/0.7 – на 10 молекул глюкозы приходится 7 гидроксиэтиловых групп) – чем больше молярное замещение – тем дольше объемный эффект Концентрация раствора – концентрация раствора определяет количество молекул вещества – следовательно определяет КОД раствора – чем выше концентрация – тем выше объемный эффект

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Снижение интраоперационной гиперкоаголяции является важной предпосылкой для эффективной профилактики тромбозов. Снижение интраоперационной гиперкоаголяции является важной предпосылкой для эффективной профилактики тромбозов.

Содержание слайда: Гематокрит Гематокрит Вязкость плазмы Агрегация эритроцитов Способность эритроцитов к трансформации

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Рефортан® и Стабизол® Современные коллоидные плазмоэкспандеры, наиболее полно соответствующие требованиям, предъявляемым к «идеальному плазмозаменителю» Препараты выбора для лечения гиповолемий различного генеза Рефортан® 6% – препарат выбора для создания нормоволемической гемодилюции Рефортан® 10% – препарат выбора для создания гиперволемической гемодилюции Стабизол® 6% – идеальный плазмозаменитель для восполнении объема при генерализованном повреждении эндотелия, в т.ч. при лечении тяжелых гестозов

Содержание слайда: Стабизол® Препарат первого выбора для восполнения ОЦК при любых состояниях, связанных с повышенной проницаемостью эндотелия, в т.ч. при тяжелых гестозах, сепсисе, ожогах etc, а также при проведении длительных операций

Содержание слайда: Стабизол® Единственный в России препарат из группы Hetastarch Безопасен при соблюдении рекомендуемых дозировок

Содержание слайда: Преимущества Стабизола® Высокая молекулярная масса Стабизола® и длительный эффект плато (около 8 часов) позволяет проводить минимальную трансфузию во время длительных операций. Например, в ходе нейрохирургических операций возможно использование всего одного флакона Стабизола® (при этом нет риска развития отека мозга)

Содержание слайда: Преимущества Стабизола® Большая величина молекулы (450 кД) позволяет эффективно компенсировать ОЦК при поврежденном эндотелии, в отличие от плазмозаменителей с меньшей величиной молекулы, которые могут «уходить» в интерстиций при поврежденном эндотелии.

Содержание слайда: Преимущества Стабизола® Высокая степень замещения (0.7) обуславливает большую продолжительность действия препарата (более 6-8 часов), что позволяет эффективно и безопасно вести больных во время длительных хирургических операций с меньшими затратами

Содержание слайда: Рефортан® Препарат первого выбора в терапии гиповолемии у пациентов любого возраста, поскольку он наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к «идеальному» плазмозаменителю

Содержание слайда: Преимущества Рефортана® Это современный коллоидный плазмозаменитель, с быстрым и продолжительным волемическим эффектом, высокой безопасностью и хорошим влиянием на реологию крови. Свойства Рефортана® обусловлены его размером молекулы и степенью замещения

Содержание слайда: Декстраны Растворы полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 и 70 000 Д Отрицательно воздействуют на систему свертывания крови( снижают II, V, VII факторы) Снижают функциональную активность тромбоцитов Частые аллергические реакции Крупные обломки декстранов способны блокировать почечные канальцы, вызывая их «ожог» («декстрановая» или «полиглюкиновая» почка)

Содержание слайда: Декстраны Внутрисосудистое пространство распределения и большой период полувыведения позволяет заменить одним флаконом Рефортана® или Стабизола® 4-6 флаконов Реополиглюкина или Полиглюкина (период полувыведения 30 минут), что приводит к значимой экономии средств В отличие от декстранов реологический эффект Рефортана®, сравним с таковым у Трентала (2.5-3 €), но более продолжительный (около 30 часов) Кроме того, при использовании декстранов из-за значимого количества аллергических реакций увеличивается стоимость лечения каждого пациента

Содержание слайда: Декстраны У больных с почечной недостаточностью при снижении клубочковой фильтрации с 90 до 0,5 мл/мин период полувыведения декстранов возрастает в 7,5 раз, в отличие от ГЭК (2,5 раза) Kohler H., Fortachr. Med. 97 (1979) 1809-1813 Из-за большого количества побочных эффектов, применение декстранов может приводить к увеличению стоимости лечения больных

Содержание слайда: Раствор альбумина 5% альбумин в высокой степени гидрофильное соединение – 1 г связывает 18 мл воды (при в/в введении оттягивает на себя воду из интерстиция = внеклеточная дегидратация) при высокой проницаемости поврежденного эндотелия альбумин интенсивно обменивается с внесосудистым пулом и резко повышает онкотическое давление в интерстиции, что приводит к к увеличению интерстициальной гидратации (особенно в легких, увеличивает жесткость и уменьшает диффузную способность) связывает кальций сыворотки, угрожая развитием сердечной недостаточности снижает солевой диурез

Содержание слайда: Инфузия альбумина при критических состояниях увеличивает ИВЛ снижает сократительную способность левого желудочка увеличивает летальность

Содержание слайда: Раствор альбумина 5% и 10% По своим физико-химическим свойствам и клиническому эффекту Рефортан® и Стабизол® сравнимы с 5% и 10% альбумином, при этом они значимо дешевле (минимум в 5 раз) Искусственное происхождение позволяет полностью исключить риск заражения, всегда существующий при применении препаратов крови

Содержание слайда: Эффективность альбумина при критических состояниях База данных: 30 ПРКИ, 1417 больных Критерий оценки - выживаемость, расчёт относительного риска смерти (ОР) Результаты: при гиповолемии ОР = 1.4(0.97 - 2.22) при тяжёлых ожогах и сепсисе ОР = 2.4 (1.1 - 5.2) В целом одна дополнительная смерть на 17 пациентов пролеченных с применением альбумина!

Содержание слайда: Препараты желатина препараты на основе модифицированного желатина производятся из коллагеновой ткани (хрящей) крупного рогатого скота, имеют среднюю молекулярную массу 30000 Д и период полувыведения 9 часов

Содержание слайда: Препараты желатина Растворы желатина вызывают достоверное увеличение выработки интерлейкина 1-, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия Введение растворов желатина приводит к прямому высвобождению гистамина, что в свою очередь может приводить к возникновению тахикардии, брадикардии, крапивнице и бронхоспазму Введение растворов желатина вызывает значительное снижение иммунореактивной концентрации фибриногена плазмы, нарушение заживления ран и снижение фагоцитоза чужеродных телец клетками ретикуло-эндотелиальной системы Введение желатина вызывает увеличение содержания кальция в плазме крови до уровней значительно превышающих физиологические. Такое увеличение содержания кальция может ингибировать агрегацию тромбоцитов и приводить к увеличению времени кровотечения Влияют на механизмы свертывания крови: – частицы желатина могут включатся в сгустки крови и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей – нарушает агрегацию тромбоцитов и нарушает гомеостаз за счет торможения адгезии тромбоцитов

Содержание слайда: Препараты желатина Поскольку препараты желатина изготовляются из костей крупного рогатого скота, существует опасность заражения вирусом трансмиссивной губчатой энцефалопатии, который вызывает болезнь Крейтцфельда-Якоба

Содержание слайда: Гелофузин Обладает менее продолжительным объемным эффектом, чем Рефортан® и Стабизол®, поэтому для получения одинакового с ними по времени объемного действия приходится применять большее количество Гелофузина, что удорожает стоимость лечения

Содержание слайда:

Содержание слайда: Свежезамороженная плазма Применение СЗП в ОРИТ приводит к увеличению времени нахождения пациентов на ИВЛ, что ведет к удорожанию терапии При использовании СЗП сохраняется высокий риск инфицирования

Содержание слайда: Волювен Продолжительность действия меньше, чем у HES 200/0.5 и 450/0.7 – т.е. у Рефортана® и Стабизола® - (в т.ч. данные клинических испытаний, представленных на сателлитных симпозиумах) Большая по сравнению с HES 200/0.5 безопасность в отношении системы гемостаза не доказана убедительно

Содержание слайда: Частота аллергических реакций после применения различных коллоидных растворов (в %)