Презентация Неотложные состояния в эндокринологии онлайн

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Осложнения и последствия тяжелой гипогликемии.

Содержание слайда: Диабетический кетоацидоз требующая экстренной госпитализации острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови, метаболическим ацидозом , с различной степенью нарушения сознания(вплоть до комы) или без нее. Частота : при типе 1 – 0,2-0,3, при типе 2 – 0,07 случаев/больного /год Смертность: по отечественным данным – 5-14%, по зарубежным – 0, 65 – 3,3%.

Содержание слайда: Основной фактор развития – неправильное поведение пациентов Пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина Недостаточное проведение самоконтроля Незнание правил самостоятельного повышения доз инсулина Потребление большого количества углеводов и жиров Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина Неправильная техника инъекций Незамеченная неисправность шприц-ручки

Содержание слайда: Врачебные ошибки в развитии ДКА Несвоевременная диагностика впервые выявленного сахарного диабета (5-39% случаев) Промедление с назначением инсулина при длительном СД типа 2 Уменьшение доз инсулина при снижении у больного аппетита, тошноте и рвоте Неадекватная инсулинотерапия

Содержание слайда: Предрасполагающие факторы – состояния с резким повышением уровня контринсулярных гормонов Инфекционные заболевания (1/3 случаев) Гнойно- септические заболевания Беременность Оперативные вмешательства и травмы Острые макроваскулярные заболевания (инфаркт, инсульт) Панкреатэктомия Длительная декомпенсация диабета обоих типов

Содержание слайда: Основные метаболические нарушения при ДКА гипергликемия Недостаток инсулина

Содержание слайда: Основные метаболические нарушения при ДКА Кетоацидоз Распад белков и липидов собственных депо Накопление кетоновых тел :ацетона, ацетоуксусной и бета –оксимасляной кислот

Содержание слайда: Основные метаболические нарушения при ДКА Дегидратация Осмотический диурез

Содержание слайда: Основные метаболические нарушения при ДКА Гипокалиемия Выведения вследствие увеличения содержания катехоламинов и альдостерона

Содержание слайда: Стадии развития ДКА Декомпенсация диабета (инсулиновая недостаточность и дегидратация ): полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, снижение массы тела. Умеренный кетоацидоз : запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, шумное глубокое дыхание, признаки обезвоживания – снижение тургора кожи, снижение АД, боли в животе, апатия, вялость, сонливость.

Содержание слайда: Стадии развития ДКА Прекома с нарушением сознания : безучастность к окружающему, состояние оглушенности. Кожа шершавая, холодная, слизистые сухие, мумификация лица, живот втянут, появляется одышка. Кома : потеря сознания, дыхание типа Куссмауля, артериальная гипотония, пульс частый, малый, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия.

Содержание слайда: Терапия диабетического кетоацидоза на догоспитальном этапе Внутривенная инфузия раствора натрия хлорида 0,9% со скоростью 1литр/час при уверенности в диагнозе по возможности ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия

Содержание слайда: Объем диагностических мероприятий Определение глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа; Определение уровня кетоновых тел в сыворотке или ацетона в моче « раза в сутки в первые двое суток, затем 1 раз в сутки (N=2,0-2,5 мг% или 344-861мкМ/л) ; Общий анализ крови и мочи исходно, затем 1 раз в 2-3 суток; К+ (N=3,6-5,3 мэкв/л) и Nа+ (N=120-150) 2 раза в сутки; Креатинин (N+55-110 ммоль/л) исходно и затем 1 раз в 3 суток; Гематокрит ( норма40-50г% для♂ и 36-44г% для ♀), рН 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;

Содержание слайда: Объем диагностических мероприятий Почасовой контроль диуреза через катетер до устранения дегидратации или до восстановления сознания и мочеиспускания; Контроль центрального венозного давления Контроль ЧСС, АД, темпертуры тела каждые 2 часа ЭКГ не реже 2 раз в сутки При подозрении на инфекцию как причину ДКА – рентгенография легких, посев крови и мочи; Неврологическое обследование

Содержание слайда: Дифференциальная диагностика Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние Голодный кетоз Алкогольный кетоацидоз Другие виды метаболического ацидоза - лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, паральдегидом Острый живот

Содержание слайда: Инсулинотерапия– единственный вид этиологического лечения ДКА Начальная доза 10-16 ЕД инсулина короткого действия Используется режим «малых доз» 4-10 ЕД инсулина в час (0,1 ЕД/кг массы тела) Осуществляется непрерывным методом внутривенной инфузии с помощью перфузора или шприцем в «резинку» инфузионной системы Альтернативой может быть внутримышечное введение в дозе 6 ЕД ежечасно

Содержание слайда: Инсулинотерапия Дозировка инсулина коррегируется в соответствии с реальными показателями гликемии Если в первые 2 часа гликемия не снижается, то дозу инсулина удваивают Оптимальный темп снижения – 5,5 ммоль/час Оптимальный уровень снижения в первые сутки – до 13ммоль/л При восстановлении сознания, стабилизации АД, гликемии 10-12 ммоль/л и ниже, переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 часа, добавляя инсулин пролонгированного действия.

Содержание слайда: Регидратация Используется 0,9% раствор NаСl при нормальном уровне NаСl (мене 150 мэкв/л), при гипернатриемии - 0,45% раствор (гипотонический) Скорость регидратации: 1000-500 мл в первый час, 500мл во 2,3,4 часы, 250 мл в час в дальнейшем. Суммарный объем в первые сутки – 6-8 литров Скорость регидратации коррегируется по величине ЦВД, диурезу Объем вводимой жидкости не должен превышать часовой диурез на 500 -1000мл При систолическом АД менее 80 мм рт.ст. или ЦВД менее 4 см вод.ст. показаны плазмозаменители При уровне глюкозы 14ммоль/л и ниже начинают инфузию 5-10% р-ра глюкозы для профилактики гипогликемии и поддержания осмолярности

Содержание слайда: Коррекция электролитных нарушений Гипокалиемия усугубляется регидратацией и инсулинотерапией Быстрое снижение ожидаемо после начала нормализации рН через 3-4 часа Инфузия К+ показана даже при нормокалиемии с самого начала инсулинотерапии Если уровень К+ неизвестен, то внутривенную инфузию препаратов каля начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии За сутки не следует вводить 15-20 граммов калия После выведения из кетоацидоза на 5-7 дней назначают пероральный прем препаратов калия

Содержание слайда: Скорость введения препаратов калия при ДКА 1 г КCL = 100 мл 4% раствора

Содержание слайда: Коррекция метаболического ацидоза Ведение инсулина восстанавливает метаболизм, купирует кетогенез и уменьшает степень ацидоза Введение бикарбоната натрия сопряжено с высоким риском осложнений: усиливает гипотонию, гипокалиемию, может вызвать внутриклеточный ацидоз ЦНС; Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови менее 7,0 или концентрация гидрокарбоната <10 ммоль/л: 80-100мл 4%NaHCOз в течение часа Нет необходимости в парентеральном приеме щелочных растворов.

Содержание слайда: Неспецифические интенсивные мероприятия При рО2 ниже 80 мм рт.ст. – оксигенотерапия; Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний; Лечение шока; Управляемая ИВЛ при гипоксии; Гепаринотерапия в связи со склонностью к гиперкоагуляции ( но: осторожно при ретинопатии! ).

Содержание слайда: Осложнения кетоацидотической комы Тромбозы глубоких вен Легочная эмболия Артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы) Аспирационная пневмония Инфекции Острая почечная недостаточность Отек мозга Отек легких Поздняя гипогликемия Гипокалиемия

Содержание слайда: Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние Развивается в 6-10 раз чаще, чем ДКА Развивается при СД типа 2, у лиц старшего возраста Характеризуется резко выраженной гипергликемией, отсутствием кетоацидоза (уровень кетоза) Имеет высокую летальность 15-60%

Содержание слайда: Факторы, провоцирующие развитие ГОНС Способствующие инсулиновой недостаточности: Впервые выявленный СД Инфекции Острые заболевания Хирургические вмешательства и травмы Провоцирующие дегидратацию: Рвота, диарея, ожоги, невозможность утолить жажду, диализ; Прием диуретиков, кортикостероидов.

Содержание слайда: Особенности патогенеза ГОНС

Содержание слайда: Основные лабораторные диагностические критерии ГОНС Выраженная гипергликемия –более 30 ммоль/л Гипернатриемия выше 150 ммоль/л Осмолярность более 320 мосмоль/л N = 285-295 мосмоль/л = 2[Nа + К (мэкв/л) ]+глюкоза (ммоль/л) рН более 7,3 Кетонемия незначительная Возможна азотемия

Содержание слайда: Клиническая картина ГОНС Медленное развитие (дни, недели, месяцы) Доминируют симптомы дегидратации вплоть до гиповолемического шока Артериальная гипотония, тахикардия; Нарушения свертывающей системы с развитием ДВС-синдрома, тромбозами, эмболиями Дыхание Куссмауля, запах ацетона, тошнота и рвота нехарактерны Наличие полиморфной психоневрологической симптоматики

Содержание слайда: Психоневрологические нарушения при гиперосмолярном состоянии Судороги, нарушения речи, парезы, параличи, патологические сухожильные рефлексы, ригидность затылочных мышц; Очаговая симптоматика : афазия, гемипарез, тетрапарез, сенсорные нарушения; Психомоторное возбуждение, галлюцинаторно-бредовая симптоматика; Нарушение сознания выражено сильнее, чем при ДКА – в1/2 ступор и кома, определяются величиной осмолярности

Содержание слайда: Терапия ГОНС на догоспитальном этапе Инфузия 0,9% раствора NаСl в объеме 1,5л за первый час и гепаринотерапия до 10ЕД внутривенно

Содержание слайда: Особенности терапии ГОНС Медленное снижение гликемии (не быстрее 5,5 ммоль/л/час) : инсулин вводится в очень малых дозах – 2ЕД/час; При уровне Nа >165ммоль/л солевые растворы противопоказаны, вводится 2% р-р глюкозы, при Nа 145-165 ммоль/л регидратация проводится 0,45%р-ром NaCl, при снижении до 145 - 0,9%р-ром NaCl; Объем регидратации определяется уровнем ЦВД Инфузия калия требуется в большем объеме;

Содержание слайда: Отек мозга – самое тяжелое осложнение острой декомпенсации СД Летальность более 70% Риск повышен у детей, лиц пожилого возраста, с цереброваскулярной патологией Развитию способствуют ошибки терапии: быстрое снижение гликемии, быстрая регидратация, применение бикарбоната; Развивается через 4-6 часов после начала лечения

Содержание слайда: Своевременная диагностика отека мозга Клиника начинающегося отека мозга: нарастание головной боли и головокружения, повторные тошнота, рвота, лихорадка, брадикардия, судороги Отсутствие застойного соска зрительного нерва не исключает диагноза Офтальмоплегия, отсутствие реакции зрачков на свет Несоответствие улучшения лабораторных показателей и положительной клинической динамики

Содержание слайда: Терапия отека мозга Диуретики Гипотермия мозга Активная гипервентиляция легких (приводит к вазоконстрикции и снижает внутричерепное давление) Дексаметазон (снижает повышенную проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера)

Содержание слайда: Причины лактоацидоза Самая редкая – прием бигуанидов (метформина) Декомпенсация диабета Гипоксия Почечная недостаточность Сердечная недостаточность Тяжелые инфекции Интоксикации Старческий возраст

Содержание слайда: Диагностические критерии лактоацидоза Уровень лактата более 5 мэкв/л, при 2,2-5 мэкв/л – диагноз вероятен, рН артериальной крови менее 7,25 Низкий уровень бикарбоната – менее 18 мэкв/л

Содержание слайда: Особенности клинической картины лактацидоза Единственный специфический симптом – боли в мышцах, вызванные накоплением молочной кислоты Стремительное развитие Тошнота, рвота, боли в животе, диарея; Высокий риск острой сердечной недостаточности и аритмий; Гипотония, коллапс.

Содержание слайда: Терапия лактацидоза Если лактацидоз вызван передозировкой метформина, показаны энтеросорбенты; Устранению избытка СО2, вызванного ацидозом, способствует искусственная гипервентиляция; Для торможения образования лактата необходима внутривенная инфузия инсулина короткого действия 2-5 ЕД в час и и внутривенное введение глюкозы со скоростью 5-12,5г/час; Бикарбонат вводится при рН > 7,0 100мл 4% р-ра очень медленно; Единственное эффективное мероприятие по выведению лактата – гемодиализ с безлактатным буффером.

Содержание слайда: Основные ошибки при неотложных состояниях Игнорирование определения гликемии на догоспитальном этапе Неадекватная инсулинотерапия: Отмена или уменьшение доз инсулина больному, который не с состоянии есть Отмена введения инсулина короткого действия в ночное время Введение ИКД менее 5-6-раз в сутки Отмена «фонового инсулина» длительного действия Отсутствие увеличения доз инсулина при инфекционных заболеваниях и повышении t Использование режима больших доз Недостаточная регидратация Применение форсированного диуреза

Содержание слайда: Острая надпочечниковая недостаточность - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников.

Содержание слайда: Этиология ОНН Первичное проявление болезни Аддисона; Декомпенсация ХНН – Аддисонический криз при неадекватной терапии; Декомпенсация вторичной надпочечниковой недостаточности; синдром отмены глюкокортикостероидов; Синдром Уотерхауса – Фридериксена – тромбоз или эмболия вен надпочечников; Острое кровоизлияние в надпочечники при ДВС – синдроме, септических состояниях; Состояние после двусторонней адреналэктомии, синдроме Нельсона;

Содержание слайда: Патогенез острого гипокортицизма Потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и вследствие уменьшения всасывания в кишечнике; Регидратация; Гиперкалиемия – гиперальдостеронемия снижает экскрецию калия дистальными отделами канальцев; Гипогликемия, книжение запасов гликогена в печени и скелетных мышцах; Снижение функции почек – азотемия.

Содержание слайда: Клиническая картина при предшествующем поражении надпочечников 1 Стадия – усиление слабости и гиперпигментации, головная боль, тошнота и снижение АД; 2 стадия – резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, многократная рвота, олигурия, прогрессирующее падение АД; 3 стадия – коматозное состояние , сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

Содержание слайда: - При внезапном нарушении функции надпочечников предвестники отсутствуют, - В клинической картине имеются нарушения, являющиеся причиной возникновения криза – операционный стресс, инфекция, невосполнимая кровопотеря.

Содержание слайда: Основные формы ОНН Сердечно – сосудистая: прогрессивное снижение АД вплоть до коллапса, тоны сердца глухие, пульс слабый; Желудочно-кишечная: тошнота, неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе спастического характера; Нервно-психическая – судорожный синдром, менингеальная симптоматика, проводниковые расстойства, затемнение сознания, ступор, отек мозга.

Содержание слайда: Диагностика ОНН проводится на основании клиники и электролитных изменений. Однократное определение уровня гормонов не отражает функцию надпочечников. Анамнестические указания – туберкулез, сопутствующее аутоиммунное заболевание, прием глюкокортикоидов; Лабораторная диагностика – Гипонатриемия ниже 130мэкв/л, гипохлоремия, Гиперкалиемия до 5-6 ммоль/л, снижение со отношения Nа+/К+ ниже 20 (в норме 32) и ЭКГ - критерии; Гипогликемия; Повышение гематокрита.

Содержание слайда: Лечение ОНН Массивная заместительная терапия препаратами глюко- и минералкортикоидного действия Гидрокортизона сукцинат 100-150мг в/в струйно и 100-150мг, расстворенных в 500мл р-ра 5% глюкозы или 0,9%NаСl в/в капельно в течение 3-4 час. Как альтернатива – 4 мг Дексаметазона или 40 мг Преднизолона_; Одновременно в/мышечно суспензия гидрокортизона ацетат 50—75мг каждые 4-6 часов. Доза определяется уровнем АД, электролитным обменом. После повышения АД более 100 мм рт.ст. продолжают в/м введение 50-75мг в/м 2-4 раза в сутки, затем переводят на прием препаратов per os в поддерживающих дозах. Суточная доза может достигать 1000 мг. Кортинефф назначают при снижении дозы преднизолона ниже 100мг/сут., 0,1-0,2 мг.

Содержание слайда: Лечение ОНН 2. Регидратация и коррекция электролитных расстройств. Струйно при коллаптоидном состоянии и 500 мл/час 5 - 10% р-ра глюкозы или 0,9% NаСl, полиглюкин 2,5 - 4 литра в первые сутки. При многократной рвоте назначается 10% Р-р NаСl Противопоказано введение растворов калия, диуретиков. 3. Этиоторопное лечение, симптоматическая терапия Профилактика ОНН – увеличение доз кортикостероидов при возникновении сопутствующих заболеваний.

Содержание слайда: Тиреотоксический криз осложнение неадекватно леченного диффузно-токсического зоба, представляющее угрозу для жизни больного.

Содержание слайда: Этиопатогенез Повышенная чувствительность к катехоламинам вследствие инфекции, острого заболевания, хирургического стресса; после родоразрешения; Увеличение уровня тиреоидных гормонов в крови (поздняя диагностика, оперативное лечение, лечение I-131); Относительная надпочечниковая недостаточность.

Содержание слайда: Клиническа картина Резчайшее утяжеление симптомов тиреотоксикоза: больные возбуждены, мечутся в постели, положение в «позе лягушки», мышечная слабость. Кожа горячая, влажная, тахикардия, нарушения ритма, АД с повышенным пульсовым до последующего падения, явления отека легких.

Содержание слайда: Принципы терапии Тиреостатическая терапия: Пропилтиоурацил ( Пропицил 1200-1500мг/день) или тиамазол (Тирозол, Мерказолил100-120 мг/день) каждые 6 часов per os или через зонд; Большие дозы неорганического йода: 1 мл р-ра Люголя (30-50 капель) каждые 8 часов или 1г Натрия йодида в/в в 5% р-ре глюкозы. Глюкокортикоиды: 50-100 мг Гидрокортизона или Дексазон 4 мг в/в каждые 4 часа В-адреноблокаторы Пропранолол 1-2кг в/в медленно или 40мг per os каждые 6 час (учитывать отрицательное инотропное действие!)

Содержание слайда: Принципы терапии Инфузионная терапия - Объем до 3 литров за сутки (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl) Седативная терапия - Фенобарбитал Дополнительные методы – плазмаферез, гемосорбция Не рекомендуются Сердечные гликозиды, жаропонижающие

Содержание слайда: Осложнения тиреотоксического криза Острая левожелудочковая недостаточность Нарушения ритма Острые психозы Острая печеночная недостаточность