Презентация Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности онлайн

Содержание слайда: Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Доцент Л.И. Павлова

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ остается высокой По данным Фремингемского исследования, 2-х летняя смертность пациентов с ХСН от момента постановки диагноза составляет 37% у мужчин и 33% у женщин, а 6-летняя 82% и 67% соответственно Согласно результатам ИКК им. А.Л. Мясникова ежегодная смертность больных тяжелой ХСН III-IV ФК NYHA составляет 30% (Ю.Н. Беленков и соавт., 1997) В США ежегодно регистрируется 400 тыс. новых случаев заболевания (Ho K., Garg R., 1993)

Содержание слайда:

Содержание слайда: Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции». M. Pfeffer, 1985

Содержание слайда:

Содержание слайда: АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС ПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА ВЕН, УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА К СЕРДЦУ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ИНОТРОПНЫИ ЭФФЕКТ ПРЕССОРНЫЙ ЭФФЕКТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ ЦЕНТРОВ РЕГУЛЯЦИИ АД В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОЙ И УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ И ВОДЫ, ОПОСРЕДОВАННАЯ ЧЕРЕЗ АКТИВАЦИЮ СИНТЕЗА АЛЬДОСТЕРОНА КОРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ В ЦНС ТРОФИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ МИОЦИТОВ И КЛЕТОК ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ СОСУДОВ

Содержание слайда:

Содержание слайда: Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами: EDRF – NO – фактор расслабления эндотелия PGI2 – простациклины EDHF – гиперполяризующий фактор эндотелия

Содержание слайда: Вещества, повреждающие клетки, в основном с сосудосуживающим действием:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: «Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности» Braunwald E., N Engl J Med 1991; 325: 351-3

Содержание слайда:

Содержание слайда: К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания норадреналина у больных с ХСН на: Увеличение пейсмекерной активности клеток миокарда, что сопровождается неадекватным ростом (ЧСС) и возможностью проаритмического действия; Перегрузку кардиомиоцитов кальцием, в итоге приводящую к их гибели (некроз); Рост гипертрофии миокарда; Провокацию ишемии миокарда;

Содержание слайда: К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания норадреналина у больных с ХСН на: Увеличение оксидативного стресса, стимулирующего неадекватное усиление апоптоза (програмируемая смерть кардиомиоцитов); Ухудшение гемодинамики при нарушении как систолической функции ЛЖ, так и его диастолического наполнения; Снижение плотности и афинности β-рецепторов и сдвиг соотношения β1:β2 в сторону последних; Стимуляцию вазоконстрикторных антидиуретических и стимулирующих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем (РААС, эндотелина, вазопрессина и др.)

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза) Ухудшение гемодинамики Снижение плотности и афинности β-рецепторов Хроническая тахикардия Гипертрофия миокарда Провокация ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипртрофии миокарда и вазоконстрикции) Провокация аритмий Стимуляция САС может вызвать ишемию миокарда Хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы сопровождается увеличением в крови и тканях концентрации ренина и ангиотензина и высокие концентрации которых токсичны для кардиомиоцитов

Содержание слайда: Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями: 1. Действием на миокард Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция) Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы Восстановление ритма сердцебиений 2. Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II 3. Гемодинамические влияния

Содержание слайда: Гемодинамические влияния Быстрое действие Снижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный эффект) Повышение сосудистого системного сопротивления (блокада периферических β2-рецепторов) Длительные эффекты Замедление ЧСС на 20% Повышение АД в связи с улучшением работоспособности ЛЖ (увеличение МО, ФВ, сердечного индекса)

Содержание слайда: Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных: Не происходит чрезмерного увеличения плотности β-рецепторов Уменьшается синтез норадреналина в миокарде (преимущественно за счет блокады пресинаптических β2-рецепторов) При длительном лечении достоверно снижается синтез норадреналина Более существенно растет толерантность к физической нагрузке

Содержание слайда: При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений необходимо: Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний) Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.) При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2- рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты) Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами

Содержание слайда: VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL

Содержание слайда: Baseline BNP: K-M curves for all-cause mortality and first morbid event against baseline BNP in quartiles

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Альдостерон и антиальдостероновая терапия при ХСН: современная актуальность проблемы

Содержание слайда: Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС? Возможно ли это?

Содержание слайда: Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время Несмотря на применение ингибиторов АПФ смертность при ХСН остается высокой Переоценка возможностей ингибиторов АПФ – они не способны достаточно полно блокировать активность РААС в условиях ХСН Определение более значимой роли альдостерона при ХСН

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Классическое представление о РААС

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Действие альдостерона на рецепторы

Содержание слайда:

Содержание слайда: Хроническая сердечная недостаточность Повышенная активность нейроэндокринных систем Повышение синтеза альдостерона Активация фибробластов Повышение синтеза коллагена Избыточное отложение коллагена в поперечно-полосатой мышце Вследствие этого – увеличение расстояния между капилляром и мышечным волокном – дисфункция поперечно-полосатых мышц у больных с тяжелой ХСН Потеря массы тела, слабость Снижение толерантности к физической нагрузке у больных с тяжелой ХСН

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: Основные результаты исследования RALES 004 1 таблетка альдактона + ингибитор АПФ + петлевой диуретик Снижение общей смертности – 27%* Снижение смертности от ХСН – 28,4%* Снижение внезапной смертности – 25,5%* B.Pitt, 1998

Содержание слайда:

Содержание слайда: Заключение RALES 003 Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5 мг и 25 мг/ сутки) при совместном применении с ингибитором АПФ; Использование малых доз альдактона (12,5 мг и 25 мг/ сутки) в комбинации с ИАПФ безопасно и риск развития гиперкалиемии минимален; Основными предикторами развития гиперкалиемии являются: исходные значения К+ и креатинина плазмы, доза ИАПФ; Результаты исследования послужили основой создания рекомендаций по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных ХСН. The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907

Содержание слайда: Заключение по исследованию RALES 004 Применение альдактона в комбинации с ИАПФ у больных тяжелой ХСН безопасно и эффективно Назначение даже небольших доз альдактона больным с тяжелой ХСН «сверху» на ИАПФ и диуретики достоверно улучшает выживаемость больных ХСН Назначение альдактона в «тройной» комбинации с ИАПФ и петлевым диуретиком улучшает клиническое течение заболевания и снижает число госпитализаций по причине ХСН

Содержание слайда: Выводы (1): Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие ХСН и смертность больных ИАПФ неспособны адекватно контролировать активность РААС в условиях ХСН Альдактон обладает значимым фармакологическим эффектом при применении в малых дозах (12,5 мг и 25 мг/сутки) совместно с ИАПФ

Содержание слайда: Выводы (2): Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно и эффективно, а риск развития гиперкалиемии минимален Присоединение альдактона к терапии ИАПФ и диуретиком не только улучшает клиническое течение заболевания, но и достоверно снижает смертность больных с тяжелой ХСН

Содержание слайда: Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных ХСН Начало терапии с 25 мг/сутки с мониторированием К+ плазмы через 1, 4 и 8 недель лечения; При развитии гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л) рекомендовано перейти на прием альдактона 25 мг/ через день с определением К+ через 1 неделю; При отсутствии гиперкалиемии спустя 8 недель терапии и наличии симптомов прогрессирования явлений ХСН, рекомендовано увеличение дозы альдактона до 50 мг/сутки с последующим мониторированием уровня К+ в плазме; Высокие дозы альдактона (>50 мг – 200 мг/сутки) могут быть рекомендованы лишь на короткий период времени при развитии декомпенсации ХСН. The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907

Содержание слайда: Главное достижение последних 20 лет – лечить не симптомы декомпенсации (точнее не только симптомы), но и попытаться замедлить прогрессирование болезни.

Содержание слайда: Как отмечено одним из классиков исследований ХСН M.Packer: «Создается впечатление, что применение комбинации ИАПФ с БАБ – это тот максимум, которого можно добиться, блокируя нейрогормоны, и попытки дальнейшего давления в этом направлении будут не только эффективны, но и вызовут ответные защитные реакции организма» [доклад на The Fourth Toronto International Heart Failure Summit, 06.07.2001 г.]

Содержание слайда: Все современные методики в лечении ХСН, которые направлены именно на улучшение прогноза болезни, можно свести в несколько основных групп, каждая из которых имеет вполне конкретную мишень:

Содержание слайда: Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза); Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза); Улучшение насосной функции сердца (повышение сердечного выброса и ресинхронизация сердечной деятельности); Уменьшение ремоделирования сердца (дилатации камер); Увеличение жизнеспособного миокарда (выход кардиомиоцитов из «спячки»). Рассмотри достижения и перспективы в каждой из указанных областей.

Содержание слайда:

Содержание слайда: Оптимальные комбинации основных средств лечения ХСН

Содержание слайда: Схема патогенеза ХСН В.Ю. Мареев, 1995

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда:

Содержание слайда: